患者は言う ──「なぜこれほど不安なのか、自分でもわからない」

• 個人の問い　私はなぜ不安なのか
• 概念の問い　そもそも「不安」とは何か。そしてそれは「病気」なのか

• Ⅰ.　人類普遍の感情であった不安は、なぜ 19 世紀という一点で「病気」になったのか
• Ⅱ.　20 世紀後半以降、精神医学の重心はなぜ「不安」から「鬱」へ移動したのか
• Ⅲ.　不安と鬱を厳密に分離する方向は、臨床的に妥当であったのか

不安の概念史は、それを帰属させる「心」そのものの概念史を前提とする。

• スネル『精神の発見』（1946）── ホメロスにおいて psyche は失神と死の場面にのみ現れる「生命の息」であり、心理的内容を持たない
  • 感情は thymos、知性は noos、衝動は menos ── 相互に独立した「器官」へ振り分けられる
• ブレマー（1983）── これを自由魂／身体魂モデルによる「多元的な魂」として積極的に定式化
• 恐怖は内面の状態ではなく、テュモスやフレネス（横隔膜）を襲う出来事であり、しばしば神々から外来的に送り込まれる
  • ポボス（敗走の恐怖）とデイモス（戦慄）は、軍神アレスに従う神格ですらあった

• ウィリアムズのスネル批判（Shame and Necessity, 1993）── 語彙が乏しいことは、経験が乏しいことを意味しない
• ホメロスの戦士もまた、交戦を前にした心拍の亢進と膝の震えを知っていた

「恐怖あるいは意気消沈が長いあいだ続くならば、それはメランコリー的なものである」

ヒポクラテス集成『箴言』第 6 部 23

• 原文の「あるいは（ἢ）」が示すとおり ── 恐怖（不安）と意気消沈（鬱）は、どちらか一方が長く続くだけでメランコリアの徴となる
• 両者は別の疾患ではなく、同一の体液的不均衡の二つの顔であった
• アリストテレス ── 不安は治療すべき症状ではなく、市民が培うべき徳性の問題（無謀と臆病の中間としての勇敢さ）
• ストア派エピクテトス ── phantasia（印象）と synkatathesis（同意）の区別。印象は不随意、同意は制御可能
  • 認知行動療法の論理を驚くほど先取りする。ただしこれはヘーゲモニコンへの一元化＝「統一的な魂」の完成形を前提とする操作である

「なぜ、哲学・政治・詩・芸術において卓越した人物は、例外なくメランコリー気質なのか」

• 黒胆汁は、その量と状態によってまったく異なる作用をもたらす
  • 過剰 → 躁病・無気力・幻覚
  • 適度に温められた状態 → 精神を異例の鋭敏さと活動性へ導く
• 「シビュラや予言者などあらゆる霊感を受けた人々はここから生まれるのであり、それは病によってではなく、生まれつきの自然本性によってそうなるときのことである」（954a）
• ヘラクレス・エンペドクレス・プラトン・ソクラテスがこの枠組みで説明される

• 4 世紀のキリスト教国教化 ── ヒポクラテス＝ガレノスの経験主義的伝統は後退。道徳的枠組みは維持されつつ、軸が移動する
• アウグスティヌス『告白録』冒頭 ──「私たちの心は、あなたのうちに安らうまで、落ち着くことができません」
• 宗教は不安の治療法であると同時に、不安の生産装置でもあった
  • 罪責感、神の怒りへの恐れ、永遠の罰への不安
• アヴィセンナ『医学典範』── メランコリーの症状として「理由のない恐怖・震え・めまい・孤独を好むこと」
  • 中世においても、不安と鬱の統合的理解は医学文書のなかに生き続けた

“La peur ou l'épouvante… n'est pas seulement une froideur, mais aussi un trouble et un étonnement de l'âme qui lui ôte le pouvoir de résister aux maux qu'elle pense être proches.”

「恐怖あるいは戦慄は……単なる冷たさではなく、魂の動揺と驚愕でもあって、迫っていると思われる悪に抵抗する力を魂から奪う」

『情念論』第 174 条（訳は演者）

• 六つの原始情念（驚嘆・愛・憎しみ・欲望・喜び・悲しみ）に還元。恐れ（crainte）は派生的情念にすぎず、恐怖（peur）は「臆病と驚愕と恐れの過剰」
• 決定的な語は maux qu'elle pense être proches ── 恐怖は必ず表象された対象を持つ

“Spes namque nihil aliud est quam inconstans laetitia orta ex imagine rei futurae vel praeteritae, de cujus eventu dubitamus; metus contra inconstans tristitia ex rei dubiae imagine etiam orta.”

「希望とは、その成り行きをわれわれが疑っている未来または過去の事物の表象から生じる、一定しない喜びにほかならない。恐怖とはその反対に、疑わしい事物の表象から同じく生じる、一定しない悲しみである」

『エチカ』第 3 部定理 18 備考 2（訳は演者）

• 恐怖（metus）は希望の鏡像。「心の動揺（animi fluctuatio）」も、特定対象への相反感情の共存にすぎない
• より深い理由は存在論にある ── Deus sive Natura。すべての個物は無限の属性の有限な様態であり、因果系列に完全に規定されている

• プロイセン文化大臣に招かれた老齢のシェリングの講義に、28 歳のキルケゴールが四ヶ月間出席する
• シェリングが「現実性（Wirklichkeit）」と発したとき、キルケゴールは歓喜した ──「ついに観念論が実存と和解した」と手紙に記す
• しかし結局失望して帰国。その 2 年後に書かれたのが『不安の概念』（1844）である

「不安とは自由の眩暈（Frihedens Svimmelhed）である」

『不安の概念』第二章

• 自由とは「複数の可能性の間で選択する能力」。可能性とは「あり得るが、まだない」もの
• 「可能性への可能性としての自由の現実性」── 何もない深淵をのぞき込んだときの、めまい

• 電信・鉄道・蒸気機関・定期新聞 ── 近代文明の刺激が神経系の「エネルギー」を消耗させ、疲労・不安・頭痛・消化障害・不眠をもたらす
• 神経衰弱は「狂気（madness）」ではなく「神経の疲労」であるから、入院を要しない
  • 上流・中産階級、特に女性と知識人男性がこの診断に飛びついたのは当然であった
• 「不安を持つことは知性の証」という逆説的な文化的価値の誕生 ──「進歩した社会を生きる証」

動物園でパフアダーが飛びかかっても後退しないと決意しながらも、蛇が突進した瞬間に反射的に飛びのいてしまった ──「一度も経験したことのない危険を想像する働きの前には、私の意志と理性は無力であった」

『人及び動物の表情について』1872

• 進化論的説明　危険に際して不安になる生物は生存・繁殖に有利であり、恐怖反応は自然選択によって形成された
• 自動性の観察　恐怖は意識的選択に先行する自動反応である
  • これはエピクテトスの「印象は不随意的に生じる」の生物学的裏付けであり、20 世紀の神経科学的恐怖研究に直接連なる

第二理論において「自我は抑圧の主体（l'agent du refoulement）であると同時に、『不安の場所』（le lieu de l'angoisse）でもある」

Kapsambelis による要約

• 1947 年　オーデン、長詩『不安の時代（The Age of Anxiety）』
• ハイデガー、サルトル、カミュの実存主義が大西洋を渡り、ニューヨークの知識人層に広まる
• 1950 年　ロロ・メイ『不安の意味』冒頭 ──「われわれの社会に生きる注意深い市民なら誰でも……不安が 20 世紀半ばの広汎で深刻な現象であることに気づいている」
• 戦争の惨禍、核兵器の脅威、冷戦の破局的緊張 ── 不安は時代の集合的感情であり、哲学的・文化的・神学的言語で語られた

• 1957 年時点でアメリカの精神分析家はわずか約 1000 人。この小集団が大衆のニーズを担えるはずがなかった
• 1955　メプロバメート（ミルタウン）── ネイサン・クラインの提案で「精神安定薬（tranquilizer）」と命名される
  • 「世界が本当に必要としているのは精神安定薬だ」── この時代の空気を象徴する言葉
• 1960　ベンゾジアゼピン系（クロルジアゼポキシド＝リブリウム、1963 ジアゼパム＝バリウム）
  • 自動車・家電製品・郊外住宅と並ぶ、戦後アメリカの消費財となる
• 処方は精神科医よりも一般内科医が担った ── 不安の手当てを求める場所が、聖職者から哲学者を経て、一般医師の診察室に定着する

• ベティ・フリーダン ── 精神安定薬が中流階級の女性を家庭に縛りつける社会的コントロールの装置として機能しているという批判
• ファーストレディのベティ・フォードが、ベンゾジアゼピン依存症を公開告白
• 訴訟・議会公聴会・メディアキャンペーンが相次ぐ

• 1950–60 年代の精神科外来を支配していたのは「不安」の語であった
• 1990 年代以降、「看板疾患」の地位は大うつ病が担うようになる。WHO の疾病負担報告でうつ病は DALY 上位を占め続ける

• 1987 年　FDA がフルオキセチン（プロザック）を抗うつ薬として承認
• 薬理学的には「広域スペクトラム」薬である ── 大うつ病に加え、パニック症・社交不安症・GAD・強迫症・PTSD にも有効性が確認されている
  • すなわち SSRI は「抗うつ薬」であると同時に、「抗不安薬」でもある
• しかし製薬会社は、これを主として「抗うつ薬」として位置づけ、マーケティングした
  • 「うつ病はセロトニン不足による脳の病気であり、SSRI で治る」という単純化されたメッセージが社会に浸透する

• ICD-11 の革新の一つは次元的（dimensional）アプローチの部分的導入である ── 二値的な「あり／なし」判定に加え、症状の重症度を連続量として記述するオプション
• NIMH の RDoC（Research Domain Criteria）は、DSM のカテゴリー診断を根底から問い直す
  • 「不安」＝恐怖回路の感受性の高さという次元上の一点
  • 「うつ」＝報酬系の応答性の低さという別の次元
  • 両者は独立した「疾患」ではなく、異なる神経生物学的次元における変動として理解される
• RDoC はいまだ研究の枠組みにとどまる。しかし「なぜ不安障害になるのか」というフロイトが一世紀前に立てた問いへの生物学的回答を目指す点で、将来の方向性を示している

• キルケゴールは『あれか、これか』（1843）で「直接的・エロティックな諸段階」と題する長大な音楽論を展開し、《ドン・ジョバンニ》を「天才的作品の中の天才的作品」と呼んだ
• その翌年、彼は『不安の概念』（1844）で「不安とは自由の眩暈である」と書く

• 《ドン・ジョバンニ》の始まりは、空気を切り裂くニ短調の和音。重く、威圧的で、容赦がない
• オーケストラのその最初の一撃は、のちに石像となって迫る騎士長の足音を予告している
• しかしドン・ジョバンニ本人は、そんな予兆などおかまいなし。序曲が終われば、彼はもう新たな女性の寝室にいる

• 古代ギリシャにおいて、官能は宇宙の調和の一部だった。アフロディテは神であり、エロスは宇宙を動かす力だった ── 官能はどこかに「排除」されてはいなかった
• キリスト教が「精神」を至高の原理として世界の中心に打ち立てた瞬間、事態は変わる
  • 精神が高みへ昇るほど、その反動として、精神からはじき出された「肉の原理」が地の底で暴力的なほど強化されていく
• 捨てられたものは消えるのではなく、捨てられたからこそ純化され、強大化する
• ドン・ジョバンニは、その「捨てられた官能」の化身＝中世キリスト教の精神性が生み出した影である

• 言葉で何かを語ることは、その何かを「距離を置いて眺める」ことであり、それはすでに省察（Reflexion）の始まりである
• ドン・ジョバンニには、その省察がない。彼は「語る個人」ではなく、「官能そのものの声」である
• だから彼は言語では表現できない。彼の本質は、旋律とリズムが空気を震わせる、その瞬間の中にしかない

• モリエールのドン・ジュアンは弁舌巧みに誘惑し、信仰を論駁し、偽善を演じる── 徹頭徹尾「言葉の人」である
• キルケゴールの枠組みで言えば ── 言語を持つ者はすでに省察を持ち、省察を持つ者は直接性を失っている
• だからモリエールのドン・ジュアンは「悪の体現者」として描かれうる
• 逆に、モーツァルトのドン・ジョバンニは「悪」ではなく「直接性」そのものとして立ち現れるほかない

「お嬢さん、これがカタログです。旦那様が愛した女性の一覧。イタリアに六百四十人、ドイツに二百三十一人、フランスに百人、トルコに九十一人、そしてスペインには ── 一〇〇三人」

Madamina, il catalogo è questo（カタログのアリア）

• これほど多くの女性を「愛した」ドン・ジョバンニは、実は誰も愛していない
• 彼が求めるのは個別の女性ではなく、「女性性そのもの」という普遍である
  • 金髪も黒髪も、貴婦人も農民の娘も ── リストに属する全員が、旋律の中の「一つの音符」に過ぎない
• 音符は消え、旋律は続く。欲望は対象に執着せず、嵐のように次へ次へと移動していく
• 一〇〇三という数字は征服の記録ではなく、欲望が本質的に反復するものであることの証だ ── 嵐は同じ嵐ではないが、嵐であり続ける

• Deh, vieni alla finestra（さあ、窓辺においで）── 夜の闇の中、マンドリンの伴奏。その声は優しく、誠実で、本物の愛の告白のように聞こえる
• だがその下ではドンナ・エルヴィラが立っている。彼が口説いているのはエルヴィラの侍女である
• では、彼は「嘘をついている」のか
• おそらく、そうではない。彼は「今この瞬間、窓の向こうにいる女性を求めている」という事実に、ただ忠実なのだ
  • 過去にエルヴィラに言った言葉も、明日別の女性に言うであろう言葉も、「今」の彼には存在しない

• 二重唱 Là ci darem la mano（あなたの手をとって）── 婚約者マゼットがいるツェルリーナは揺れる。Vorrei e non vorrei（行きたい、でも騙されるかも）。しかし最後には二つの声が溶け合う ── Andiam
• なぜ彼女は抵抗できないのか。ドン・ジョバンニが巧みな「説得」をしているのではないからだ
  • 彼は論理を使わない。論拠を積み上げない。その声のたたずまい、その欲望の磁場が、嵐のように作用する
• 嵐に向かって「あなたの主張には根拠がない」と言っても意味がない。嵐は議論しない。嵐はただ、ある。
• キルケゴールはここに「直接性の絶対的な力」を見た ── 省察以前の、言語以前の、論証以前の力

• 石像は三度迫る ──「悔い改めよ。まだ間に合う」。ドン・ジョバンニは三度拒む ──「否！」（No! No!）
• これは傲慢なのか。頑固なのか。キルケゴールの目には、そのどちらでもない
  • 傲慢とは「わかっていてなお拒む」ことだ。しかし彼には、「悔い改める」ための自己がそもそも存在しない
• 悔い改めるためには ── 過去の行為を記憶し、現在の自分と照合し、未来の自分のあり方を問う必要がある
  • つまり時間の中に自分を位置づけ、その位置から自分を見つめ直す視点＝省察が必要だ

• レーナウの未完の詩に基づき、欲望の奔流がやがて倦怠と幻滅に変わる過程を描く
• 冒頭のホ長調の輝かしい跳躍から、終結部の虚脱した消失へ ── この軌跡が語っているのは
• レーナウのドン・ファンは理想の女性を追い求めては失望を重ねる ── つまりすでに省察を持ち、したがって「倦むことのできる」人物である

• キルケゴールは最終的に問う ──あなたはドン・ジョバンニになりたいか、と
• 美しい。圧倒的だ。しかし彼には「自己」がない。倫理的な選択もなく、精神の跳躍もない
  • 彼は永遠に美的段階を抜け出ることができない。嵐は行き先を決めない。嵐はただ吹くだけである
• ドン・ジョバンニに眩暈がないのは、足元の確かな地に立っているからではない ── そもそも「高さ」を感知できないからである

• ホメロスの人間はまだ統一された「心」を持たず、テュモスの赴くままに動く多元的な魂を生きていた。統一的な魂は、ようやく前 5 世紀末に成立した歴史的形成物である
• だとすれば ── 不安が贈り物であるのは、それが「統一された自己」という、人類がようやく手に入れた精神の構えに付いてくる贈り物だからである

「不安の治療」を論じるとき、われわれは医学的・治療的関心の対象となった不安について語っているのであって、不安のすべてではない。行動・くつろぎ・「善い決意」・祈り・懺悔・愛の告白 ── これらもまた、人類が不安を手当てしてきた方法である。

Kapsambelis, L'angoisse

• 概念史を学ぶことは、診断ラベルを「所与の自然」としてではなく、「歴史的産物」として批判的に使う医師を育てる
• デカルトの枠組みに不安が入れなかったように、現代の神経科学の枠組みにも入りきらない何かが、不安にはある