ICD-11は2022年1月に世界保健機関（WHO）によって正式に発効した最新の国際疾病分類です。日本でもICD-10からの段階的移行が進められています。

従来のICD-10と比較した主な変更点として、以下が挙げられます。

• 「症」を中心とした用語：「障害（disorder）」から「症」への翻訳変更が進み、「自閉症スペクトラム障害」は「自閉スペクトラム症」、「知的能力障害」は「知的発達症」と呼ばれるようになりました。
• 神経発達症群の独立した章：ICD-10では多岐に分散していた神経発達症が、ICD-11では第1章として独立し、体系的な理解が容易になりました。
• カタトニアの独立した分類：従来は統合失調症の下位型として扱われていたカタトニアが、独立した症候群として分類されるようになりました。
• 複雑性PTSD（cPTSD）の正式な採用：長期的・反復的なトラウマ後に見られる症状群が、PTSDとは区別される独立した診断として認められました。

これらの変更は、現代の精神医学・福祉実践の蓄積を反映したものであり、より正確で個別化された支援を可能にする基盤を提供しています。

IQ値だけで判断しない

かつての分類ではIQ値による厳密な区分が用いられましたが、ICD-11では適応行動（adaptive behavior）の評価がより重視されるようになりました。同じIQ値でも、適応スキルの発達状況、利用可能な支援環境、本人の強みなどによって、必要な支援レベルは大きく異なります。

「重症度」と「人としての価値」を混同しない

重症度分類は支援計画立案のための実用的な枠組みであり、本人の人としての価値や可能性を表すものでは決してありません。最重度の方であっても、その方なりの感情、好み、関係性が必ず存在し、それを尊重する姿勢が支援の基本です。

合併する身体疾患への注意

重度・最重度の知的発達症では、てんかん、脳性麻痺、視覚・聴覚障害、心疾患、消化器疾患などの身体合併症の頻度が高くなります。日常的な健康観察と、年1回以上の包括的な健康診断が推奨されます。

知的発達症をめぐる用語は、20世紀を通じて段階的に変化してきました。現在の「知的発達症」という呼称に至るまでの経緯を理解しておくことは、現場で古い診断書や記録に触れた際に、その意味を正確に読み解くためにも役立ちます。

日本における用語変遷

• 精神薄弱：戦前から20世紀後半まで用いられた用語。現在では差別的ニュアンスを伴うとして使用されません。
• 精神遅滞（mental retardation）：ICD-9、ICD-10 の時代に標準的な訳語として用いられましたが、次第に差別的含みをもつとされるようになりました。
• 知的障害／知的能力障害：20世紀末から21世紀初頭にかけて普及した用語。
• 知的発達症：ICD-11・DSM-5 に対応する日本語訳として現在標準化されつつあります。

用語変更の背景にある概念的変化

この段階的な用語変更は、単なる言い換えではなく、知的発達症の本質的理解の変化を反映しています。

• 「精神」から「知的」へ：精神疾患と知的障害とを明確に区別し、両者の混同を避ける意図
• 「遅滞」から「発達症」へ：能力の静的な不足ではなく、発達の過程における問題として捉える視点の導入
• 「障害」から「症」へ：日本語訳における病理化のニュアンスを緩和する試み

DSM-5 と ICD-11 における位置づけ

DSM-5 では "intellectual disability (intellectual developmental disorder)" が正式用語となり、ICD-11 では "disorder of intellectual development" として規定されています。神経発達症群（ICD-11 第6章、コード 6A00）に位置づけられ、遺伝性症候群（脆弱 X 症候群、結節性硬化症、ダウン症候群など）による知的発達症の場合は、第20章「発達異常（developmental anomalies）」との併記が可能となっています。これにより、純粋に記述的な診断と病因論的な診断とを同時に記録できる仕組みが ICD-11 では整えられました。

適応行動の重視という概念的転換

かつての分類では IQ 値による厳密な区分が重視されましたが、ICD-11・DSM-5 では、適応行動（adaptive behavior）の評価がより重視されるようになりました。Tebartz van Elst が強調するように、神経発達症群は個人の生涯を通じた「基盤構造（Basisstruktur）」として理解されるべきであり、IQ 値という単一の指標では捉えきれない、日常生活・社会的統合・人生設計のあらゆる側面への影響を視野に入れる必要があるのです。

この概念的転換は、障害認定の実務においても、IQ 一辺倒ではない多面的評価の重要性を示唆しています。本章第9節では、こうした分類体系と日本の障害者支援の法律体系との構造的な関係について、一般論として概観しています。

知的発達症の原因は単一ではなく、遺伝的・生物学的・環境的要因が脳の発達期に作用した結果として生じます。多くの場合は複数の要因が重なっており、原因が特定できないケースも、特に軽度の知的発達症では珍しくありません。施設で支援する利用者の生活歴・既往歴を読み解く視点として、原因が作用した時期で大きく三つに分けて俯瞰しておくと、利用者の歴史を立体的に理解する助けになります。

出生前要因（受胎から出生まで）

• 染色体・遺伝子の変化：21トリソミー（ダウン症候群）、脆弱X症候群、コピー数多型、その他多数の遺伝症候群
• 代謝異常・酵素欠損：フェニルケトン尿症、レッシュ・ナイハン症候群など
• 神経皮膚症候群：神経線維腫症、結節性硬化症
• 先天奇形：小頭症、水頭症など
• 先天性感染症：トキソプラズマ症、風疹、サイトメガロウイルス、単純ヘルペス、ジカウイルス、梅毒など
• 先天性甲状腺機能低下症
• 妊娠中の物質曝露：アルコール（胎児性アルコール・スペクトラム障害）、バルプロ酸ナトリウム等の処方薬、鉛、放射線

周産期要因（出産期前後2週間）

• 早産：脳室内出血、高ビリルビン血症などの合併
• 出生時外傷
• 低酸素脳症：臍帯異常、胎盤機能不全など
• 周産期感染

出生後要因（乳児期以降）

• 感染：髄膜炎、脳炎
• 代謝性：低血糖、高ビリルビン血症
• 外傷：事故性または非事故性（虐待）の頭部外傷
• 環境毒素：鉛、水銀
• 低酸素：溺水・準溺水
• 重度ネグレクト：刺激の極端に乏しい養育環境

環境要因の重みと可逆性

注目すべきは、最後に挙げた重度ネグレクトが知的発達の遅れを引き起こしうるという事実です。施設で十分な刺激を受けずに育った子どもが、適切な養育のある家庭に移ったあとで知的機能の改善を示すという報告があり、これは「知的発達症は静的・固定的なもの」という素朴な見方を修正する重要な観察です。施設で支援する成人利用者のなかにも、生育歴に養育環境の問題を含む方がおられる可能性があります。豊かな環境と良質な対人関係は、それ自体が支援の土台であるだけでなく、神経発達への持続的な作用をもつものとして理解できます。

「原因はわからない」場合の意味

知的発達症の多くは、現在の医学でも明確な原因が特定できません。横浜市での調査では約50％ぐらいしか特定できませんが世界的にも同様です。信頼に足る地域疫学データは、各国の医療・福祉制度や社会的諸条件に依拠して成立する性格があり、世界的にも調査例は多くありません。これは「未だ認識されていない遺伝的状態」「検出不能な環境的影響」「複数の小さな要因の累積」などを反映していると考えられます。原因不明であることは、その方の状態が軽い、あるいは支援不要であることを意味するわけではありません。原因の特定可能性とは別に、その方の現在の生活機能と必要な支援に焦点を当てるのが、福祉現場における基本姿勢です。

医療と支援の進歩により、知的発達症をもつ方の平均寿命は大きく延びました。とくにダウン症候群の方は40歳代以降にアルツハイマー型認知症を併発しやすいという重要な特性があります。これは21番染色体上にアミロイド前駆体タンパク質（APP）の遺伝子があり、通常より多くのAPPが生涯にわたって産生され続けることに関係しています。

知的発達症の方の認知症は、もとからの知的機能の低さの上に新たな低下が重なるため、一般高齢者で用いられる認知症スクリーニング検査（MMSE、HDS-R等）では捉えにくい構造的な難しさがあります。また、記憶障害よりも先に性格・行動の変化、活動意欲の低下、自己管理スキルの進行性喪失として現れる傾向があります。

これらの主題については、本マニュアル第9章「神経認知障害群」の第9節（Down症候群による認知症）で詳しく扱っています。長期的な観察視点、ベースライン記録の作り方、もとからの行動特性とBPSDの見分け方など、施設職員にとって実用的な内容を網羅していますので、高齢の利用者を担当される方は併せてご参照ください。

本表は重症度を判定するためのものではなく、介護日誌・個別支援計画・障害支援区分認定申請書・施設間の申し送り等における状態記述の参考文例として用いることを想定しています。該当箇所を利用者の実情に合わせて抜粋・改変してご利用ください。

自閉スペクトラム症の併存が認められる方については、表3　自閉スペクトラム症 支援必要度の記述例 もあわせてご参照ください（クリックで展開）。

表2　三領域による状態記述の参考文例（DSM-5／ICD-11 CDDR 融合版）

使用上の留意事項

• 本表はDSM-5（AAIDD準拠）およびICD-11 CDDRにおける三領域（概念的・社会的・実用的）の記述を融合したものであり、重症度を判定するためのものではない。状態記述の参考文例として用いる。
• DSM-5・AAIDDでは、重症度は知能指数（IQ）ではなく「適応行動における支援必要度」によって判定することが強調されている。ICD-11 CDDRでは知的機能と適応行動の両軸で判定するが、三領域の枠組みは両体系に共通である。
• 障害者手帳のランク（A1／A2／B1／B2）との対応はあくまで目安である。手帳判定はIQを主要指標とするのに対し、本表の記述は適応行動に基づくため、両者は必ずしも一致しない。
• ICD-11 CDDR においては、重度と最重度はIQでは信頼性をもって区別できないため、適応行動のみによって区別するとされている（CDDR p.94）。手帳上のA1／A2区別がIQに基づくため、臨床像と制度的区分が乖離する場合がある点に留意する。

典拠

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5). Intellectual Disability, Table 1 "Severity Levels for Intellectual Disability".
• World Health Organization (2024). Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural or Neurodevelopmental Disorders (CDDR). 6A00 Disorders of intellectual development, pp.92–96, Tables 6.1–6.4.
• Schalock, R. L., et al. (2021). Intellectual Disability: Definition, Diagnosis, Classification, and Systems of Supports, 12th ed. AAIDD.

ASDをもつ方々の多くは、感覚処理の独特な特性を有しています。これは生活のあらゆる場面に影響を与えうる、しかし周囲からは見えにくい困難です。

感覚過敏の例

• 聴覚過敏：蛍光灯のジー音、エアコンの稼働音、複数人の会話、トイレの水を流す音などが耐え難い苦痛として体験される
• 触覚過敏：服のタグ、特定の生地、髪を切る、爪を切る、歯磨きなどが激しい不快感を引き起こす
• 視覚過敏：強い光、ちらつく光、特定の色や模様への過剰な反応
• 嗅覚過敏：洗剤、香水、食事の匂いへの強い嫌悪
• 味覚・食感過敏：特定の食感（ぬるぬる、ぱさぱさなど）への極端な拒否

感覚鈍麻の例

• 痛みや温度への鈍感さ（怪我や火傷に気づかない）
• 満腹感や空腹感、便意・尿意の認知の弱さ
• 身体感覚全般への鈍感さ

支援上の意義

感覚特性は、利用者の「問題行動」と見える行動の背景として、最も見過ごされやすい要因の一つです。トイレの失敗、食事拒否、突然の興奮や逃避、自傷行動などの背景に、職員が気づきにくい感覚的苦痛が隠れていることがあります。「なぜこの方は今この行動を取っているのか」を考えるとき、必ず感覚特性の可能性を視野に入れてください。

ICD-10 や DSM-IV まで独立した診断カテゴリーとして存在していた「アスペルガー症候群」は、DSM-5（2013）および ICD-11（2022）への改訂によって、主要な診断名から姿を消しました。しかし、従来アスペルガーと診断されてきた方々の臨床像そのものが消えたわけではありません。両分類は、それぞれ異なる方法でこの臨床像を再配置しています。本ブロックでは、この「アスペルガーはどこへ行ったのか」という問いに、DSM-5 と ICD-11 が与えた異なる答えを整理します。

ICD-10 における下位分類

ICD-10（1990年代半ば〜）では、自閉症は「広汎性発達障害」のカテゴリーに分類され、以下の主要サブタイプに区分されていました。

• 早期幼児自閉症（F84.0）：最重症型で、3領域すべてから合計6症状以上を満たすもの
• アスペルガー症候群（F84.5）：認知・言語の遅延を伴わず、コミュニケーション障害も診断要件としないもの
• 非定型自閉症：3領域すべての基準は満たさないが、自閉症的特徴を示すもの（定義が不明確）

改訂時の問題意識 — 境界の不明確なまま拡散する診断

Tebartz van Elst らが指摘するように、これらのサブカテゴリーには実践上の重大な問題がありました。3つのサブタイプ間には生涯にわたる著しい症状の重複が見られ、非定型自閉症は臨床での不均一な適用によって過剰診断あるいは過少診断の原因となり、アスペルガー症候群は発達の遅延を伴わないために診断が12歳以降まで遅れる事例もしばしば見られました。とりわけアスペルガー症候群については、正常変異との境界が不明確なまま診断が拡散していく傾向が、改訂時の問題意識の一つとなっていました。これらのサブカテゴリーの臨床的・科学的・予後的妥当性は、最終的に確認されないまま分類の改訂を迎えることになったのです。

DSM-5（2013）の対処 — 自閉症の範疇からの切り出し

DSM-5 は、すべての自閉症形態を一つの「自閉スペクトラム症（ASD）」に統合しました。「広汎性（pervasive）」という用語も、「アスペルガー症候群」という呼称も、新分類では使用されなくなりました。

同時に DSM-5 は、従来アスペルガーと診断されていた層のうち、ASD の診断要件（とくに限定的・反復的行動パターンの存在）を満たさないケースを、自閉の範疇から外す方向性を取りました。このように外されたケースは、コミュニケーション障害群の中に新設された「社会的（語用論的）コミュニケーション症」という独立した診断に振り分けられる形となります。この対処により、アスペルガーと呼ばれていた臨床像のかなりの部分は、自閉の範疇の外に改めて配置されたことになります。なお、米国におけるこの移行に際しては、旧分類の枠組みで受けていた現場上の取り扱いを不安定化させないような運用上の配慮がなされたことが、Horwitz の DSM 史に記されています。

ICD-11（2022）の対処 — 言語発達障害のサブグループ化

ICD-11 も自閉症形態の ASD への統合と、アスペルガーという呼称の廃止を行った点は DSM-5 と同じです。しかし、社会的コミュニケーションの困難のみを示すケースの扱い方には違いがあります。ICD-11 はこれを独立した診断として設けず、言語発達障害のサブグループ「語用論的言語発達障害」として位置づけました。独立診断としての格付けは DSM-5 よりも弱められています。

Tebartz van Elst はこの構造的な違いに注意を促しており、両分類が「アスペルガー的なケースをどう扱うか」について、似て非なる設計思想を持っていることを指摘しています。

統合の背景にある考え方

両分類が採った統合と再配置の背景には、以下のような考え方があります。

• 正常バリアントと障害との間、あるいは異なる表現型の間に、自然に与えられた明確なカットオフは存在しない
• 分類はあくまで臨床的合意（コンセンサス）によって定義される次元的連続体である
• 知的障害の有無や言語発達の状態を特定子として併記することで、サブタイプによる区分よりも豊かに個別性を表現できる

自閉スペクトラム症の有病率は、報告される性差では男児が女児の2〜3倍とされてきました。しかし近年、この性差の少なくない部分が女児・女性での過少診断を反映している可能性が、繰り返し指摘されています。本マニュアルが対象とする成人施設の現場でも、この理解は重要です。

呈示の質的な違い

自閉症をもつ女児・女性は、男児と比べて社会的コミュニケーション・相互作用の違いが微妙で、長年見過ごされることがあります。考えられる理由は二つあります。

• 生来的な差異の可能性：女性の自閉症の表現型そのものが、社会的指向性・関心領域などにおいて男性とやや異なる可能性
• マスキング・カモフラージング：周囲の女児・女性の社会的振る舞いを観察的に学習し、模倣によって社会場面を切り抜ける戦略を発達させる傾向。「小さな哲学者」「小さな大人」のように、知的に振る舞うことで違和感を覆い隠すケースもある

関心領域の違いが診断を遠ざける

自閉症の典型例として知られる「電車・恐竜・武器・歴史的事実」などの関心領域は男児に多く、これらは「自閉症らしい」興味として認識されやすい傾向があります。一方、女児の限定的・強い関心は動物、人形、特定のキャラクター、ファッション、特定の人物など、より「年齢相応に見える」対象に向かうことがあり、関心の対象だけを見ると診断的に意義のある特性として捉えられにくいのです。重要なのは関心の対象ではなく、その関心がどれほど強烈で、どれほど排他的で、どれほど生活を占めているかという質的・量的な異常さです。

当事者からの語り

自閉症のある女性の多くが、成人期になってから自身の子ども時代を振り返り、「学校で女子のコミュニケーションの不文律が理解できなかった」「アニメや本の場面を正確に再現する遊びを好み、他の子がストーリーを変えると不快になり一人遊びを選んだ」「視線を合わせ続けることがしっくりこなかったが、訓練して短時間合わせられるようになった」といった経験を語っています。こうしたマスキングの存在自体が、診断を遅らせる構造的な要因となっています。

ADHD女性との重なり

本章の注意欠如多動症の節で触れた「静かな少数派（stille Minderheit）」 — 不注意優勢で外顕化行動の少ないADHD女性 — は、自閉症女性の過少診断と並行する現象です。両者は併存することもあり、この重なりがさらに認識を困難にします。

施設で支援する女性利用者についての示唆

本法人のように成人を支援する施設では、定型発達と思われていた女性利用者のなかに、未診断の自閉症が含まれうるという視点を持つことが重要です。これは決して「全員を疑う」ことを意味するのではなく、対人関係の持続的な困難、慢性的な不安、感覚過敏、職場や家庭での疲弊などの背景に、長年マスキングしてきた自閉症特性がある可能性を、選択肢の一つとして考慮するということです。とくに知的発達症のある女性利用者は、もとの知的特性に隠されて自閉的特性が認識されにくく、「指示に従わない」「集団になじめない」といった表面的な評価で済まされていることがあります。観察記録に「対人関係の質的な違い」「変化への過剰な抵抗」「強烈で限定的な関心」が積み重なっているとき、これらは医療職への重要な情報となります。

本表はDSM-5が示すASDの支援必要度レベル（Level 1〜3）を現場用に展開したもので、介護日誌・個別支援計画・モニタリング記録・サービス等利用計画等における状態記述の参考文例として用いることを想定しています。該当箇所を利用者の実情に合わせて抜粋・改変してご利用ください。

本章§5冒頭で述べた通り、ASDは知的発達症との併存が高頻度です。知的発達症の併存が認められる方については、表2　三領域による状態記述の参考文例 もあわせてご参照ください（クリックで展開）。

ICD-11との関係について：ICD-11はASDの重症度を「支援必要度」として一元的に示す尺度を採用せず、①知的発達症の併存の有無、②機能的言語の障害の程度、③既得スキルの喪失の有無 の3種類の特定子の組合せにより類型化する（CDDR pp.124–126、6A02.0〜6A02.5）。現場での「ASDらしさの程度」を記述する用途には、DSM-5の3段階レベル表の方が実用性が高いため、本表はDSM-5準拠とした。

表3　自閉スペクトラム症 支援必要度の記述例（DSM-5レベル表準拠）

使用上の留意事項

• DSM-5では、社会的コミュニケーションと限定的・反復的行動の二軸を独立して評価することが想定されている。同一利用者において「社会的コミュニケーションはレベル2、限定的・反復的行動はレベル1」のように、異なる記述が併存しうる。
• レベルは固定的なものではなく、環境・支援体制・加齢・治療により変動する。記録にあたっては「現時点での」評価であることを明示するのが望ましい。
• ICD-11の特定子（機能的言語障害の程度等）は別次元の情報であり、本表と併用可能である。併用する場合は出典を明記する。
• 感覚過敏・感覚鈍麻はDSM-5の診断要件に含まれるが、レベル表には直接反映されにくい。本表のレベル3の記述には感覚面の一般的特徴を加えたが、個別の感覚特性は別途記述することが望ましい（本章§5「もっと詳しく：感覚特性の理解」参照）。

典拠

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (DSM-5). Autism Spectrum Disorder, Table 2 "Severity Levels for Autism Spectrum Disorder".
• World Health Organization (2024). Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural or Neurodevelopmental Disorders (CDDR). 6A02 Autism spectrum disorder, pp.124–126, Table 6.5.

知的発達症をもつ方の中にも、ADHDを併存する方が少なくありません。しかし、知的発達症の特性とADHDの特性が重なって見えることがあり、両者の鑑別は容易ではない場合があります。

例えば、知的発達症のある方が指示に集中できないとき、それは：

• 指示の内容そのものを理解できていないため（知的発達症の中核特性）
• 注意を維持する能力そのものが弱いため（ADHDの併存）
• 環境刺激が多すぎて集中できないため（感覚過敏の影響）
• 不安や苦痛により集中する余裕がないため（情緒的要因）

などのいずれか、あるいは複数の要因が関与している可能性があります。施設職員の役割は、これらの可能性を念頭に置いた観察記録を残し、医療スタッフと連携することです。

ADHD の分類と診断基準は、ここ20年で大きく変化してきました。経験のある職員や上級職の方々が、利用者の診断書に記載されている分類やコードの意味を正確に理解するために、この変遷を概観しておくことは有益です。とりわけ児童養護施設の利用者では、虐待によるトラウマ関連症状が ADHD 様の表現を呈することがあり、慎重な鑑別が求められます。

ICD-10 から神経発達症群への移行 — 歴史的な再分類

ICD-10 では、ADHD（多動性障害）は「小児・青年期に通常発症する行動および情緒の障害（F9）」の章に分類されており、神経発達症ではなく行動障害として位置づけられていました。DSM-5（2013）でこの ADHD が神経発達症群へ移行させられた際、この決定は出版前から激しい議論と論争を呼びました。

Tebartz van Elst によれば、この移行の根拠は以下のとおりです。

• ADHD の症状は幼少期に発症し、生涯にわたって持続する慢性的な特性である
• 遂行機能の低下と反応変動性の増大という神経心理学的中核があり、前頭-帯状回-線条体-視床および前頭-頭頂-小脳ネットワークの接続性異常が見出されている
• 自閉症、知的発達症、学習障害、チック症との遺伝的重複と高率の併存が示されている
• これらは次元的要因であり、DSM-5 の次元的診断アプローチと整合する

DSM-5 における主要な変更点

DSM-5 は、ADHD 診断の臨床実務に次のような重要な変更をもたらしました。

• 発症年齢の変更：「7歳以前の発症」から「12歳以前の発症」へ。これは、高い IQ や不注意優勢型の者は学校の要求が高まる時期に初めて障害が顕在化するという臨床的事実を反映しています。
• 成人向け症状例の追加：18項目の診断基準に、初めて成人特有の症状表現と青年期の発現形態の具体例が補足されました。
• 成人の診断閾値の引き下げ：17歳以上では、6項目ではなく 5項目で診断可能となりました。
• 浸透性基準の緩和：2つ以上の生活領域での「障害」の証明から、「症状」の存在の証明へと緩和されました。
• ASD との同時診断の許容：ICD-10 では両者は除外関係でしたが、DSM-5 では併存が認められました。
• 「サブタイプ」から「優勢する臨床像（predominant presentation）」への用語変更：ADHD 症状が発達・生涯を通じて変化しうるという事実を反映したものです（特に多動-衝動型症状は年齢とともに減少し、不注意症状は持続します）。
• 重症度の指定と部分寛解の認定が可能となりました。

DSM-5 と ICD-11 の相違点

両分類は大筋で調和が図られていますが、以下の重要な違いがあります。

• 診断項目数の要求：DSM-5 は具体的な項目数の充足を規定しますが、ICD-11 は一般的には一定数の項目を満たすことを要求せず、2つの症状群（不注意、多動／衝動性）のうち少なくとも1群で一部の症状が満たされることを求めます。
• 衝動性の独自記述：ICD-11 には DSM-5 にない記述として、「即時的な刺激に対して熟考なく、結果やリスクを考慮せずに自発的に反応する傾向」が含まれています。これは、成人の衝動性をより的確に記述するために選択された表現です。

性差と過少診断の問題

ADHD の有病率の性差は発達に伴って変化します。小児期は男女比 2-3:1 ですが、成人期では 1:1 に近づきます。女児は外顕化行動が少なく、不注意症状が優勢であるため、小児期には診断が遅れがちです。Tebartz van Elst らは彼女たちを「静かな少数派（stille Minderheit）」と呼んでおり、施設で支援する女性利用者のなかに未診断の ADHD が含まれている可能性は、常に念頭に置くべきです。

生涯経過と成人期の臨床像

ADHD は成人期にも約 50〜60% が持続します。外的多動は減少し、内的不穏、不注意、衝動性、感情調節障害、ストレス過敏性が前景に移ります。パートナーシップ、職場、組織能力に関わる機能障害が目立つようになります。Paul Wender や Russell Barkley はこれらの成人特有の診断基準を提唱しました。青年期には、服薬中止や大麻使用による自己投薬のリスク、学業中断の問題なども指摘されており、施設としても把握しておくべき経過上の特徴です。

施設支援における含意 — 児童養護施設での鑑別の難しさ

本法人のように児童養護施設を運営する場面では、利用児の ADHD 様症状が虐待によるトラウマ反応である可能性に常に留意する必要があります。トラウマによる過覚醒、集中困難、衝動的反応は、ADHD の不注意・多動・衝動性と表面的に重なって見えることがあり、医療機関との連携による慎重な鑑別が求められます。また、ADHD とトラウマが併存している場合もしばしばあり、二者択一ではなく両者の相互作用を視野に入れた支援が必要です。この鑑別については、本マニュアル第6章「ストレス因関連症群」で詳しく扱います。

世界の約4000の言語（死語を含む）はいずれも、共通する五つの構成要素からできています（Mazeau et al., 2021）。言語発達症、とりわけ発達性言語症の理解には、この五要素のどこに困難があるかを区別することが有用です。

音韻（phonologie）は、意味の違いを生む最小単位（音素）とその組合せの規則です。「トラック」と「ドラッグ」は音韻規則の違いで別の意味になります。語彙（lexique）は、語のストックと概念との結びつきです。統語（syntaxe）は、語を並べて文をつくる規則で、日本語なら助詞や動詞活用がここに属します。意味（sémantique）は、語・文・談話が何を指示しているかという意味次元です。語用（pragmatique）は、言葉を社会的文脈の中で使う能力 ― 話者交代、遠回しな言い方、冗談、皮肉、比喩、指示代名詞の解釈などを含みます。

CDDR の発達性言語症の本文では、この五つにほぼ対応する形で、音韻意識・統語と形態論と文法・意味・談話（ナラティブと会話）・語用 の五領域を挙げています。CDDR は、発達性言語症の診断に際してこのいずれかが選択的に障害されうる、あるいは全体が一様に障害されうる、としています（CDDR p.118）。

CDDR は、発達性言語症（6A01.2）にさらに四つの特定子（specifier）を設けています（CDDR pp.119-120、6A01.20〜6A01.23）。困難の中心がどこにあるかによって区分され、臨床像の描写と介入設計を方向づけます。

重要な制約：CDDR は、語用論型（6A01.22）を自閉スペクトラム症の診断がある場合には用いないことを明確に規定しています（CDDR p.119）。すなわちこのサブ型は、自閉スペクトラム症の診断要件（対人相互性の障害、限定的・反復的行動の存在）を満たさないにもかかわらず、語用の領域に選択的な困難を示す事例のために設けられたものです。自閉スペクトラム症の診断がついている方について、語用の困難を追加的に記述したい場合は、自閉スペクトラム症の機能的言語の障害特定子の側で記述するのが CDDR の設計です（本章§5および後述の上級ブロックを参照）。

発達性言語症の語用論型（6A01.22）は、一見すると DSM-5 の「社会的（語用論的）コミュニケーション症（social (pragmatic) communication disorder）」と同じものに見えます。しかし両者は分類体系における位置づけと設計思想が大きく異なっており、上級者にとっては両者の違いを理解しておくことが、国際的な文献の読解と診断書の解釈に必要となります。

同じ臨床像に対する二つの異なる回答

両分類はそれぞれ、以下の問いに答える必要がありました：「自閉スペクトラム症の診断要件（限定的・反復的行動）を満たさないにもかかわらず、社会的コミュニケーションの困難を選択的に示す事例を、どう分類すべきか」。両分類は異なる答えを選びました。

なぜ ICD-11 は独立診断としなかったのか

ICD-11 の設計判断の背景には、次のような考え方があります。

• 語用は言語の一構成要素である：語用は言語アーキテクチャの五要素の一つであり、他の要素（音韻・語彙・統語・意味）と同列に並ぶ次元である。したがって、語用だけが選択的に障害されている状態は、発達性言語症の「どこに主な困難があるか」のバリエーションとして扱いうる
• 疫学的・予後的データがまだ薄い：自閉スペクトラム症から独立した別個の実体として確立するには、疾患単位としての妥当性（バリディティ）の根拠が十分でないとの判断
• ASD との境界の曖昧さ：語用論型と、自閉スペクトラム症の軽症型・定型発達との境界は現時点でなお不明確であり、独立診断化することで過剰診断を招きかねない

現場でどちらの立場をとるか

日本の臨床現場で発行される診断書は、執筆者の準拠する分類体系によって記載が異なりうるため、上級者は次のような読み解きを要します。

• DSM-5 準拠で書かれた診断書に「社会的（語用論的）コミュニケーション症」とあれば、それは独立診断であり、ASD は除外されている
• ICD-11 準拠で書かれた診断書に「発達性言語症（主として語用論の障害）」とあれば、同じ臨床像を別の分類体系で記述したものとして理解してよい
• ASD の診断がすでにある方について「語用論的コミュニケーション症」という追加診断がついている場合は、分類体系の混用の可能性があり、診断書の準拠体系を確認する必要がある

本マニュアルは ICD-11 を基本軸とするため、語用論領域の困難は ①自閉スペクトラム症の一部として（6A02 の機能的言語障害特定子）、または ②発達性言語症の語用論型として（6A01.22）、のいずれかで整理されることを理解しておいてください。本章§5の上級ブロック「アスペルガーはどこへ行った？」も合わせて参照してください。

分類上の不確定性と自閉症概念の拡散

語用論的コミュニケーションの困難という同じ一つの臨床像を、DSM-5 は独立診断に、ICD-11 は発達性言語症のサブ型に割り当てた ― この分類上の不確定性そのものが、過去数十年にわたる自閉症概念の広がりの一端を担ってきたと見ることができます。ICD-10 の時代には、語用の困難はアスペルガー症候群や非定型自閉症の中に曖昧に収容されていました。DSM-5 は ASD を統合する一方で、診断要件（とくに限定的・反復的行動）を満たさない語用困難の受け皿として社会的コミュニケーション症を新設しました。しかし現場ではこの新カテゴリーが十分に運用されず、境界事例の多くが依然として ASD として診断される傾向が続いたことが指摘されています。

ICD-11 が語用論型を独立診断とせず、発達性言語症のサブ型にとどめた設計は、この概念拡散に対する一定の抑制的な意思表示としても読み取ることができます。「語用の困難は言語の一領域の困難であり、それ以上でも以下でもない」という立場をとることで、ASD の診断境界に対する安易な横すべりを構造的に避けようとしている、と解釈できます。上級者は、診断書に現れる「語用論的コミュニケーション症」あるいは「発達性言語症、主として語用論」という記載の背後に、こうした分類設計の思想的な違いがあることを意識しておくとよいでしょう。

診断妥当性と行政面の双方から見た拡散抑制の意義

この分類上の抑制は、診断妥当性の問題にとどまりません。日本の福祉制度においては、診断が障害者手帳の交付、各種サービスの利用、公的支援の根拠として機能するため、診断の広がりはそのまま資源配分の問題と直結します。自閉症概念の過剰な拡大は、真に集中的な支援を必要とする方々への資源が薄まる結果を招きかねません。また、適用範囲の緩い診断基準は、本来別個の支援設計が適切である状態像までを同一カテゴリーに包含し、個別化された支援計画の立案を困難にする側面もあります。

DSM-5 と ICD-11 がそれぞれ異なる方策をとりながらも、ともに自閉症概念の過剰な拡散を抑制する方向で検討を進めていることは、診断体系の妥当性と行政面の適正さの双方にとって正しい方向性であると考えられます。施設で支援する利用者の診断名の背後に、こうした国際的な議論の積み重ねがあることを、施設運営の立場からも理解しておくことには意義があります。

発達性言語症の分類と用語は、長年きわめて混乱していました。英語圏では specific language impairment（SLI）、language disability、language delay、developmental dysphasia、primary language impairment などの術語が並立し、フランス語圏では dysphasie développementale（Ajuriaguerra, 1968 以来の術語）が長く使われていました。日本でも「特異的言語発達遅滞」「発達性言語障害」「発達性構音障害」など多数の用語が併存してきました。これらは診断基準も異なり、国際比較を困難にしていました。

この混乱を整理するため、Bishop ら 59 名の国際的専門家による合意形成プロジェクト CATALISE（Criteria and Terminology Applied to Language Impairments: Synthesizing the Evidence, 2016 / 2017）が発足しました。その主な結論は次のとおりです。

• 用語の統一：developmental language disorder（DLD） に統一する。フランス語圏では trouble développemental du langage（TDL）、日本語では「発達性言語症」がこの潮流に沿った対応語である
• 「disorder（障害）」の意味：介入なしに自然に追いつける遅れや、環境言語への曝露不足による困難は、この用語の対象から除外する
• 五つの構成要素の評価：音韻、統語、語彙、意味、語用 の各領域を具体的に評価することが重要であり、妥当性の低いサブカテゴリーへの分類に固執しない
• 音の困難は別の実体：音の産出の困難は speech sound disorder（SSD） として区別し、DLD と密接に関連するが別のカテゴリーとして扱う（ICD-11 の 6A01.0 に対応）

この図が示すのは、DLD と SSD は別の実体だが 音韻領域で重なりをもつ という CATALISE の結論です。音韻の困難は両者のいずれにも属しうる境界領域であり、現場での鑑別には 誤りのパターンを丁寧に観察する ことが必要とされます（語音症では個々の音の産出の失敗が中心、言語症では音韻ルール自体の獲得の失敗が中心）。また図の外側にある「音声障害」「流暢症」「環境言語への曝露不足」は、いずれも発達性言語症（DLD）でも発達性語音症（SSD）でもない別カテゴリーであり、鑑別の対象として意識しておく必要があります。

言語発達症の診断は、他の原因で説明できないことが確認されて初めて成立する、いわば除外診断的な性格をもちます。CDDR は発達性言語症の本質的特徴の最終項目で「知的発達症、自閉スペクトラム症、他の神経発達症、感覚障害、または脳の損傷・感染を含む神経系の疾患によってより良く説明されないこと」を要求しています（CDDR p.118）。

1）聴覚 — 必ず最初に確認する

言語の困難を示す児童・成人に対しては、必ず聴覚検査を先行させることが CDDR p.121 に明記されています。難聴による言語発達の遅れは、発達性言語症とはまったく別の実体です。ただし、聴覚障害の重症度から期待される以上に言語の困難が顕著である場合は、発達性言語症の併存診断がつきうる、とされます。施設現場では、入所時の聴覚評価記録の有無を確認し、加齢に伴う聴覚低下の可能性も定期的に見直す必要があります。

2）知的発達症との境界

知的発達症では全般的な認知機能の遅れに伴って言語発達も遅れることが多く、これは発達性言語症ではありません。ただし、知的発達症の全般的な水準から期待される以上に言語の困難が顕著な場合、両者の併存診断がつきうる、とされています（CDDR p.122）。施設で支援する重度知的発達症の方の多くは、言語障害を含む広い機能障害を示しますが、「知的水準に見合わない言語領域の選択的な遅れ」が認められる場合のみ、両者の併存を考える、というのが CDDR の立場です。

3）自閉スペクトラム症との境界

自閉スペクトラム症では語用の障害がしばしば前景に立ちますが、これは ASD の機能的言語障害特定子で記述する のが原則で、追加で発達性言語症を診断することはしません（CDDR p.122）。ただし、音韻・統語・意味の領域にも ASD の診断要件では説明しきれない具体的な困難が認められる場合は、両者の併存診断がつきうる、とされます。逆に、発達性言語症の方は、対人相互性への関心や非言語的サインへの反応は保たれており、限定的・反復的行動も通常示さない点で ASD とは区別されます。

4）選択性緘黙との境界

選択性緘黙（6B06）は、特定の場面（典型的には家庭外）で話さないという現象で、不安症群に分類されます（ICD-11 および DSM-5-TR）。言語能力そのものは保たれており、家庭や親しい人との間では普通に話せます。発達性語音症と選択性緘黙は同時に存在しうるとされます（CDDR p.115）。施設現場では、「この方は話せないのか、それとも話さないのか」を区別する観察が重要です。

5）神経系疾患による二次性の発話・言語症候群

脳卒中、外傷性脳損傷、脳炎・髄膜炎、ランドー・クレフナー症候群などによる言語能力の喪失は、発達性言語症ではなく 二次性発話・言語症候群（secondary speech or language syndrome）として、原疾患と併記で診断されます（CDDR p.123）。獲得した言語能力の退行は発達性言語症の特徴ではなく、自閉スペクトラム症（2歳頃の初語の喪失）あるいは神経疾患を示唆する所見として注意深く扱われます。

疫学と経過

CDDR によれば、発達性言語症の小児期有病率は 6〜15%、発達性語音症は就学前 16%・6歳 4%・8歳 3.6% と加齢に伴って低下、発達性発話流暢症（吃音）は就学前 5〜8% で、その多くは思春期前に自然寛解（65〜85%）するが、1〜2% は成人期にも残存します。男児に多い傾向は三つの下位カテゴリーに共通しています。

経過については、発達性言語症は 約 75% が思春期後期まで診断基準を満たしつづける 点が特徴的で（CDDR p.121）、発話音・流暢症と比べて持続性が高いとされます。困難は成人期にも行動・社会・適応・コミュニケーションの問題として残存し、生涯にわたる社会的影響を及ぼしうる、というのが現在の疫学的理解です。

吃音の三類型

吃音については、臨床的に三型の区別が有用です（Pastor-Cerezuela ら, 2025 による整理）。

施設で支援する成人利用者で配慮すべきこと

本法人のように知的発達症を主診断とする成人を支援する施設では、言語発達症群を独立した診断名として明示されているケースは少数です。しかし、言語領域の困難は日常生活のあらゆる場面に影響しています。

• 訴えの聞き取り困難：体調不良、痛み、不快感などを自ら言語化できない方は、行動上のサイン（不穏、食欲低下、自傷、攻撃など）で困難を表現することがある。職員が「言葉にできない訴え」に注意を向けるべき所以である
• 語用の困難：話の文脈や相手の意図が読み取りにくい方には、抽象的な説明や遠回しな言い方ではなく、具体的・直接的・短い表現で伝える工夫が必要
• 吃音をもつ方：急かさず、話し終えるまで待ち、代わりに言葉を補ったりしない。本人の発話のリズムを尊重することが、二次的な不安や回避を防ぐ鍵となる
• 補助的コミュニケーション手段：視覚的支援（絵カード、写真、ピクトグラム）、ジェスチャー、簡便なサインなど、拡大代替コミュニケーション（AAC）の導入が有効な場合がある

成人期の発達性言語症は、適切な環境調整と継続的な支援によって、本人の苦痛を軽減し、コミュニケーションの機会を広げることが可能です。施設職員が「言葉にできないこと」に気づき、それを言語化して専門職に伝え、環境側の調整につなげることが、この領域における核心的な役割となります。

神経発達症群という概念そのものが、DSM-5 および ICD-11 で大きく再編された背景を押さえておくことも、上級職の方々にとっては有益です。Tebartz van Elst によれば、DSM-5（2013）の最大の変革点は以下の三点に集約されます。

(1) 最初の章としての位置づけ

発達障害が「neurodevelopmental disorders（神経発達症群）」として、他のすべての精神疾患に先立って第1章に配置されました。これは、発達に関わる特性が時間的にすべての他の精神疾患に先行し、その人の人生が展開する構造的基盤・枠組みを形成するという考え方に基づきます。

(2) 統合されたカテゴリー構成

ICD-10 では知的障害（F7）、ADHD（F9 に含まれる行動障害）、チック症は発達症とは別の章に分類されていましたが、DSM-5 では、これらが自閉症や学習障害と同じ神経発達症の枠組みに統合されました。この統合の根拠として、Tebartz van Elst は以下を挙げています。

• これらの障害はすべて、年齢相応の発達からの逸脱であり、典型的には生後10年以内（多くは最初の数年間）に認識され、本質的に慢性的であるという共通点がある
• 自閉症だけでなく、ADHD、知的障害、読字障害、算数障害、チック症もすべて幼少期から生涯にわたる特性であり、個人の「構造的な強み・弱みのクラスター」として人生を貫く
• これらの障害は相互に高い頻度で併存する
• 最新の遺伝学的研究により、単一遺伝子レベル（脆弱 X 症候群、クラインフェルター症候群）でも多遺伝子レベルでも、各発達症間に遺伝的重複があることが示されている

(3) ICD-11 による病因論的枠組みの部分的導入

ICD-11（WHO 2022）は DSM-5 の基本構造に大筋で追随していますが、「二次性発達症」のカテゴリーと、第20章「発達異常（developmental anomalies）」という独立した章を設け、明確な病因をもつ発達障害を別に整理しました。Tebartz van Elst はこれを、純粋に記述的な分類を超えた病因論的な枠組みの部分的導入として、神経精神医学的観点から高く評価しています。

歴史的視点からみた意義

こうした再分類は、20世紀前半に支配的であった、発達障害を体験反応的・伝記的に説明する精神分析的思考（例：Bettelheim の「冷蔵庫マザー仮説」）からの脱却を意味しています。遺伝的・生物学的基盤と環境要因の相互作用という現代的な理解が、分類体系そのものに反映されるようになったのです。

DSM-5 および ICD-11 CDDR における学習発達症の診断は、いずれも「年齢基準で期待される水準からの著明な低下」を中核基準とし、「知的発達症によってよりよく説明されない」ことを排除基準として採用しています。両分類は構造的にほぼ同一の論理を共有しており、学習発達症の診断について実質的に同じ臨床像を捉える設計になっています。

この排除基準の実務的含意は重要です。学習困難を呈する方について知的機能全般の評価が行われていない場合、学習症の確定診断は原理的に困難となります。排除基準の充足を検証するためには、知的機能の評価が論理的に必要だからです。DSM-5 解説では、学習症診断に知能検査は原則不要ですが、知的発達症が疑われる場合には例外的に必要とされています。

施設職員として押さえておきたい視点

「学習症」と診断されている利用者の中には、実際には知的発達症の評価が十分に行われていないケースが含まれうる、という点に留意する必要があります。これは国際的にも指摘されてきた構造的問題です。米国では 1970〜90 年代に、知的障害診断の社会的スティグマを回避するために、SLD（Specific Learning Disability）診断が過剰に適用される事態が生じ、軽度知的障害者の多くが SLD として識別される結果、本来必要とされる知的障害向けの教育的支援（適応行動の改善を含む）を受けられないまま成人に達しました。Tymchuk らはこの集団を「Forgotten Generation」と呼び、成人期に至ってからの就労・社会生活上の困難を報告しています（2001）。

日本でも、障害者手帳・障害年金制度へのアクセスが診断分類と一体化しているため、似た構造的圧力が存在します。知的障害認定を避けて学習症診断を求める動きが生じる一方、学習症では障害認定が得られないため、適切な福祉支援につながらないという矛盾も起こりえます。また、日本語は音と文字の対応が規則的であるため、英語圏で典型的な難読症（dyslexia）の発生率は低く、純粋な学習症として説明できるケースは実際には多くありません。この言語学的特徴は CDDR 自身も指摘しており、英語圏の有病率をそのまま日本に当てはめることはできません。

施設職員の役割

社会福祉法人の施設は診断機関ではなく、診断の妥当性判定や知能検査の実施は職員の職務ではありません。しかし、日々の支援の中で利用者の「診断ラベル」と「観察される生活機能」との間に乖離を感じる場面がありえます。例えば、学習症と診断されているものの、身辺自立や金銭管理、対人コミュニケーションなど学業以外の領域にも広く支援の必要性が認められる、といった場合です。

このような場合には、医療担当部署や行政の判定機関に相談し、適切な発達評価につなげる姿勢が、利用者の長期的な福利のために重要となります。適切な発達評価を経て障害認定を受けることは、障害者手帳・障害年金制度へのアクセス、就労支援、そして何より本人に適合した支援プログラムの選択を可能にします。こうしたナレッジは、引退される先輩職員から引き継いでいくべき施設の知的財産の一部です。