記入日 年 月 日
診察日 年 月 日
前回診察 年 月 日
Ⅰ 基礎情報一度作成したら、変更があったときだけ直す。空欄にしない。分からないときは「不明」と書く
氏名
生年月日
年齢 歳
性別 男・女
入所・利用開始
居室等
担当職員
療育手帳
A1・A2・B1・B2 （ 年判定） ※行政の判定。施設では変更できません
障害支援区分
1・2・3・4・5・6 （ 年認定 ／ 次回更新 年 月）
病名
（知的発達症以外の精神科的診断名。診断がなければ空欄、疑いがあれば「〜の疑い」と記載）
身体の病名
現在の処方
（薬剤名・用量・服用時刻。直近の変更はいつ、なぜかを一行添える）
アレルギー等
家族歴
□特記なし □不明 □あり：
周産期
妊娠中の異常 □無 □有 □不明 ／ 在胎 週 ／ 出生体重 g
分娩 □正常 □吸引・鉗子 □帝王切開 □不明 ／ 仮死 □無 □有 □不明 ／ 新生児期の異常 □無 □有 □不明
既往歴
けいれん □無 □有（初発 歳） ／ 頭部外傷 □無 □有 ／ 中枢神経の感染症 □無 □有
手術・大きな病気 □無 □有：
検査
脳波（ 年 所見：）
頭部CT・MRI（ 年 所見：）
血液（ 年 所見：）
施設内での検査
（心理検査を施設で実施している場合。実施年・種類・結果。行政からは手帳の区分しか届きません）
Ⅱ 生育歴と経過診察のたびに更新。この欄がいちばん大きい
生育歴——首すわり・歩行開始・発語の時期／就学の経過／これまでの生活の場。分かる範囲でよい。分からないところは「不明」と書く。
経過——いま問題になっていることがいつ・どのように始まり、どう変わってきたか。ここが中心。
適応行動——身の回り・金銭・外出・対人で、実際にどこまで自分でできているか。施設の環境が成立させている部分と、本人の力とを分けて書く。
概念的な能力——言葉の理解と表出／数量／時間の見通し／文字。「できる・できない」よりどういう形なら伝わるか。
Ⅲ いま最も手がかかっていること診察のたびに更新
①何が（具体的な行動） ②どの場面で ③どのくらい（1日何回・1回何分・週何日） ④職員が何名（見守り／手添え／2名がかり） ⑤それで何が起きるか（日課のずれ・他の利用者への影響・職員配置の変化）
Ⅳ 相談内容大部分は「経過観察」に落ち着きます。無理に見つけなくてよい
□経過観察
□この行動が何によるのか
□薬について
□身体面の受診と役割分担
□今後の見通し
□その他