第5章　てんかん重積状態と緊急対応Critical Care

1.重積状態の定義──ILAE 2015と「5分ルール」

国際抗てんかん連盟（ILAE）は2015年、重積状態の定義を根本から改訂しました。それまでの定義（1981年、ILAE）は「発作が30分以上続くか、意識回復のないまま短い発作が30分以上反復する状態」でした。しかし、発作が5分を超えると自然終息する確率が急低下し、薬剤抵抗性になること、そして30分を超えると脳に不可逆的損傷が始まるという動物・ヒトのデータから、治療開始のタイミングを5分まで繰り上げる改訂が行われました。

この新定義は、日本神経学会「てんかん診療ガイドライン2018」（2022追補版を含む）第8章に正式採用されており、現在の日本の標準的臨床基準です。従来「15分・30分で救急車」という運用をしていた施設では、この更新を機に規程を見直すことが推奨されます。

2.4段階の時間軸──5分・30分・60〜120分・24時間

現行ガイドラインでは、重積状態を持続時間と治療反応性によって4段階に分けて捉えます。施設職員は治療の実施者ではありませんが、どの段階にどのような医学的処置が行われるかを理解しておくことは、救急搬送時の判断と、受け入れ医療機関との情報共有に役立ちます。

3.施設での対応原則──発作を見たら、まず計時

施設職員にとって最も重要な原則は、発作を目撃した瞬間から時計を見る・スマートフォンのストップウォッチを押すことです。これが重積対応のすべての出発点となります。

発作は見ている側に強烈な時間感覚の歪みをもたらします。30秒の発作が5分に感じられ、5分の発作が10分に感じられることが日常的に起きます。体感時間は当てにならず、客観的な計時なしに「5分ルール」を運用することはできません。

4.最初の2分間の行動──気道・体位・安全確保

発作開始から最初の2分間に施設職員が行うべきことを整理します。第2章で扱った「発作を目撃したときの最初の30秒」と一部重なりますが、ここでは重積を念頭に置いた対応です。

5.頓服薬の種類と使用判断

発作時の頓服（抗けいれん薬）は、施設で5分を超える発作の終息を目的として、医療機関からあらかじめ処方されているものです。頓服は医師が事前に使用基準・用量・投与方法を定め、施設職員（看護師または指定された支援員）が指示に従って使用します。

主要な頓服製剤

頓服の使用タイミング

頓服を「いつ使うか」は、主治医の事前指示に従うのが原則です。一般的には次のいずれかの指示が出ます。

• 「発作が5分を超えた時点で使用」──現行ガイドラインに沿った標準的指示
• 「発作が3分を超えた時点で使用」──重積既往がある方、Dravet症候群などハイリスク例
• 「複数回の発作が短時間に連続した時（例：1時間以内に2回以上）」──群発への対応
• 「発熱時の予防投与」──熱性けいれん傾向のある小児で、38℃以上時に予防的に投与

6.救急要請のタイミング──「5分」は絶対の基準

救急要請（119番）のタイミング判断は、施設運営の中でも最も判断が揺れやすい場面です。「いつもの発作だから様子を見よう」「毎回呼ぶと救急隊に迷惑がかかる」といった心理が判断を鈍らせます。しかし、現行ガイドラインと安全運営の観点から、以下の基準を施設規程として明文化することをお勧めします。

必ず救急要請すべき状況

• 発作が5分を超えて継続──重積状態の定義を満たす。持続時間不明でも「長いな」と感じたら計時を見て判断
• 発作が止まっても、意識が戻らないまま次の発作が始まる──間歇期のない群発は重積に該当
• 30分以内に2回以上の発作（短い発作でも）
• 呼吸の異常が持続──チアノーゼ（唇・顔色の青紫化）、浅い呼吸が続く、気道閉塞疑い
• 誤嚥・嘔吐物の吸引が疑われる
• 頭部を強打した、外傷がある
• 水中・入浴中の発作（溺水リスク）
• 発作後の意識回復が通常より遅い・回復しない
• これまでと明らかに違う発作型の新規出現
• 高熱を伴う発作（感染症による急性症候性発作の可能性）
• てんかん既往のない方の初回発作

救急要請の判断を鈍らせる落とし穴

• 「いつもと同じ発作だから大丈夫」──長い発作は「いつも」ではない。5分が基準
• 「ご家族に先に連絡してから」──家族連絡より救急要請が優先。並行してもよいが順序を逆にしない
• 「主治医の指示を仰いでから」──時間外に連絡が取れない場合を想定した規程を整備
• 「夜間でスタッフが少ないから」──少ないからこそ早く救急を呼ぶべき
• 「何度も救急を呼ぶと病院に迷惑では」──施設の判断に対して救急隊・病院は専門家として対応する。遅らせる理由にならない

7.非けいれん性てんかん重積状態（NCSE）

ここまで扱ってきたのは、主にけいれん性（全身の強直間代を伴う）重積状態でした。しかし、重積状態の中には、けいれん（運動症状）を伴わず、意識障害だけが持続するタイプがあります。これを非けいれん性てんかん重積状態（Non-Convulsive Status Epilepticus, NCSE）と呼びます。

NCSEは臨床現場で見逃されやすいことで知られています。「ぼーっとしている」「反応が鈍い」「話しかけても生返事」「いつもの活動をしない」といった症状が、数分〜数時間、あるいは数日にわたって持続します。知的発達症の方では、この「意識障害しか出ない」タイプが特に発見困難です。

8.誘発因子と重積状態の前兆

重積状態は誘因なく起こることもありますが、多くの場合予測可能な誘因があります。誘因を施設内で管理することは、一次予防として最も重要です。

代表的な誘発因子

• 抗てんかん薬の飲み忘れ・急な中止（第4章）──施設で最も重要な予防可能因子
• ジェネリック切替後の血中濃度変動
• 感染症・発熱──Dravet症候群では発熱が直接誘因となる
• 脱水・下痢・嘔吐──血中濃度変動および代謝性誘因
• 睡眠不足・生活リズムの乱れ──旅行、連休、イベント後
• 月経周期（カタメニアル：月経関連てんかん）
• 他の薬剤の新規追加──相互作用（第4章第10節）
• ストレス、急激な環境変化──施設入所、退所、異動、家族の変化
• 光刺激──光過敏性の方、テレビ・ゲームの特定のシーン
• 代謝異常──低血糖、低Na血症、高アンモニア血症（VHE、第4章）
• 新規の脳病変──脳卒中、外傷、脳腫瘍、感染性脳炎
• 自己免疫性脳炎──急性の「新規の発作」が連続する場合

重積状態の前兆

重積状態の多くは前兆なく突然始まります。しかし、一部の方では以下のような徴候が先行することがあります。

• 普段より発作が長い（1分→3分など、持続時間の伸び）
• 普段より発作頻度が多い（週1回→日に数回）
• ミオクロニー発作の急な増加
• いつもと違う発作型の出現
• 発作後の意識回復時間の延長
• 服薬アドヒアランスの低下が直近にあった
• 「この人の、いつもの様子ではない」という職員の直観

こうした徴候を捉えたら、主治医への事前相談を行い、頓服の用意を確認し、夜勤時の見守り体制を強化しておくことが、重積の予防と早期対応につながります。

9.救急搬送時に施設が伝えるべき情報

救急隊が到着したら、受け入れ医療機関での治療判断に直結する情報を、簡潔に伝えます。慌てずに伝えられるよう、事前に「救急搬送時情報シート」を整備しておきます（付録参照）。

必須情報（救急隊に口頭で伝える）

• 氏名、生年月日、性別
• 発作開始時刻と現時点の持続時間（計時していた時計・ストップウォッチの数字を見せる）
• 発作の種類（全身のけいれん／片側／意識のみ消失）
• 発作中の呼吸・顔色
• 頓服の使用──何を、何分前に、どう投与したか
• 基礎疾患──てんかんの診断名（症候群名）、知的発達症の程度、その他の疾患
• 直近の発作歴──最後の発作はいつ、通常の頻度
• 普段の意識・コミュニケーションのベースライン──これは医師が発作後回復を判断するのに決定的に重要

必ず持参する書類・物品

• 処方リスト（お薬手帳、最新の処方箋コピー）──全抗てんかん薬の名称・用量・服用時刻
• 薬剤アレルギー歴──特にカルバマゼピン、ラモトリギン既往
• Dravet症候群などの症候群診断書──ナトリウムチャネル遮断薬禁忌の情報は救急外来での薬剤選択を左右する
• 保険証・医療証（小児慢性特定疾病医療受給者証、障害者医療証など）
• 最近の検査結果──血中薬物濃度、血液検査結果
• 主治医・かかりつけ医の連絡先
• ご家族の連絡先
• 動画を撮影していれば、その動画

10.施設の事前準備と訓練

重積状態はその場の対応力で結果が決まる緊急事態です。したがって事前準備と日常的訓練が、実際の対応の質を決定します。

物的準備

• 頓服薬の保管場所──各居住区・活動エリアから1分以内にアクセスできる場所
• 頓服薬の在庫管理──使用期限、温度管理、残数確認（週1回）
• ブコラム口腔用液の採用と投与訓練（動画・シミュレーション）
• ストップウォッチ・時計の複数配置
• AEDの設置（重積に限らないが、心停止併発時に必要）
• 酸素投与器具（施設によっては）
• 救急要請シート（119番での伝達事項を整理したテンプレート）
• 救急搬送時情報シート（付録）を利用者さんごとに整備

人的準備・訓練

• 全職員への年1回以上の重積対応研修──本章を基礎教材として
• シミュレーション訓練──実際の発作を想定したロールプレイ（計時、頓服、119番、記録の役割分担）
• 看護師・支援員の役割分担を明文化
• 夜勤体制での重積対応フローの整備（少人数でどう動くか）
• インシデント・ヒヤリハットの振り返り──過去の対応事例からの学習
• 新入職員へのオリエンテーションに発作・重積対応を必ず含める

11.発作後の観察と記録

発作が止まり、本人が落ち着いた後も、観察は続きます。発作後の意識回復の経過は、NCSEの鑑別、後遺症の評価、今後の治療方針に直結する情報です。

発作後期（postictal phase）の観察項目

• 意識レベル──呼びかけへの反応、開眼、発語、指示理解
• 呼吸状態──呼吸数、SpO₂（モニタがあれば）
• 麻痺の有無──左右差（Todd麻痺の可能性、発作の側方化診断に有用）
• 発作後もうろう状態の持続時間──本人のベースラインに戻るまでの時間
• 外傷の有無──頭部、顔面、口腔内、四肢
• 失禁の有無
• 食事摂取・水分摂取の再開可能時期
• 睡眠への移行──発作後は多くの場合眠気が強い。誤嚥リスクを考慮した体位管理

記録すべき項目

第2章第7節で扱った発作記録票に、重積対応時は以下を追記します。

• 発作開始時刻（秒単位まで）
• 発作終了時刻
• 総持続時間
• 頓服使用の有無、種類、時刻、用量、投与経路
• 救急要請の有無と要請時刻
• 救急隊到着時刻、搬送先医療機関、帰所時刻
• 発作中の呼吸・顔色の状態
• 発作後の意識回復の経過（何分でベースラインに戻ったか）
• 対応した職員名
• 動画撮影の有無

これらの記録は、その日の振り返り、ご家族への説明、主治医への情報提供、施設内のインシデントレビュー、次回の対応改善すべてに役立ちます。重積対応後の記録を「その日のうちに完成させる」ことが望ましいです。

12.施設職員のためのまとめ

重積状態対応のエッセンスを、現場の行動指針として整理します。

• 5分ルールを施設規程に明文化──旧基準（15分・30分）で運用している場合は速やかに改訂
• 発作を見たら、まずストップウォッチ──体感時間は信頼できない
• 計時・気道確保・他職員招集の3つを最初の30秒に
• 口に物を入れない・強く押さえない──誤った介入が最大の危険
• 頓服使用と救急要請は同時並行──「様子を見る」は遅延の言い訳
• ブコラム口腔用液の採用を検討──集団活動中・外出先でも使える新世代頓服
• Dravet症候群の方ではナトリウムチャネル遮断薬禁忌を搬送時に明示
• NCSEの可能性を常に鑑別に置く──「いつもと違うぼんやり」が半日以上続けば医療へ
• 救急搬送時情報シートを利用者さんごとに事前整備（付録）
• 年1回以上のシミュレーション訓練で時間感覚を身体化
• 発作後も意識回復まで継続観察──記録は当日中に完成