第7章　強迫症または関連症群

こだわり・反復行動・身体への執着の背景を読み解く

1. なぜ「強迫症群」を学ぶのか

強迫症や関連症群は、知的発達症や自閉スペクトラム症をもつ利用者、また被虐待歴のある子どもたちにおいて、しばしば「特性のあらわれ」「こだわり」「クセ」として片付けられてしまいがちです。しかし実際には、その背景に本人を強く苦しめる強迫症状が隠れていることが少なくありません。

ICD-11がこの群を独立した章として位置づけた背景には、これらの症候群が共通して反復的・侵入的な思考と、それに駆られた反復的行動を中核にもち、共通の遺伝的・神経生物学的基盤と、共通の治療反応性をもつことが明らかになってきたという科学的根拠があります。

施設職員にとって、この章を学ぶ意義は次の三点に要約できます。

• 見落とされやすい併存症を見出す――知的発達症やASDの「特性」と思われている行動の中に、適切な治療で軽減しうる強迫症状が含まれていることがあります。
• 「特性」と「症状」を見分ける視点を身につける――ASDのこだわりと強迫行為は表面的に似ていますが、本人の苦痛のあり方が根本的に異なります。この区別が支援の方針を分けます。
• 過剰な医療化を避ける――同時に、ASDのこだわりや知的発達症の常同行動を不用意に「強迫症」と呼ぶことは、本人の本来の特性を病理化することにつながります。施設職員には、慎重で正確な観察が求められます。

2. 強迫症または関連症群の全体像

ICD-10からの大きな変更

ICD-10では、強迫症（強迫性障害）は「神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害」（F4）の中に位置づけられ、不安症と同じ章に含まれていました。一方、抜毛症はF63「習慣および衝動の障害」、身体醜形症や心気症はF45「身体表現性障害」と、現在では関連が認められる症候群が複数の章に分散していました。

ICD-11はこれらを「強迫症または関連症群」（6B2X）という一つの独立した章にまとめ直しました。これは単なる整理ではなく、これらの症候群が共通の発生要因と治療反応性をもつ一群であるという現代の臨床的・神経科学的知見を反映した本質的な再編成です。

共通の診断要件

6B2X群に共通して求められる診断要件は、以下の通りです。

• 反復的・侵入的な思考、衝動、イメージ（強迫観念）、および／または、不安や不快感を軽減するために実行せざるを得ないと感じる反復行動（強迫行為）が存在する
• 症状が時間を要する（例：1日1時間以上）か、社会的・職業的・家族的・教育的・その他重要な機能領域において臨床的に重大な苦痛または支障を引き起こしている
• 症状が他の医学的疾患（例：基底核の損傷）、物質や薬物（例：アンフェタミン）、他の精神疾患でよりよく説明されない

3. 強迫症（6B20）

強迫症は、強迫観念および／または強迫行為を中核症状とする疾患です。ICD-11は強迫観念と強迫行為を以下のように定義しています。

強迫観念と強迫行為

• 強迫観念：望まない侵入的性質をもつ反復的・持続的な思考（例：汚染への恐れ）、イメージ（例：暴力的な場面）、衝動／欲動（例：誰かを刺したい）。典型的には不安と関連し、本人はこれを無視・抑制する、または強迫行為によって中和しようと試みる。
• 強迫行為：強迫観念に応じて、または硬直した内的規則に従って、または「完全性」の感覚を得るために、本人が実行せざるを得ないと感じる反復行動または儀式（精神的な行為を含む）。目に見える行動の例：手洗い・確認・物の配列。精神的行為の例：特定の言葉を頭の中で繰り返す、害を与えていないか記憶を確認する、心の中で数を数える。これらは恐れている事柄と現実的に関連しないか（例：愛する人を傷つけないために物を左右対称に並べる）、明らかに過剰である（例：病気を防ぐため毎日何時間もシャワーを浴びる）。

診断要件（ICD-11）

• 持続的な強迫観念および／または強迫行為が存在する
• 強迫観念または強迫行為が時間を要する（例：1日1時間以上）か、重要な機能領域で重大な苦痛または支障を引き起こす。機能を維持できる場合でも、著しい追加的努力を要する
• 症状が、中枢神経系に影響を及ぼす他の疾患、物質使用や薬物治療、離脱症状の結果ではない

症状内容のテーマ

強迫観念と強迫行為の内容は個人差がありますが、典型的には以下のテーマに分類されます。多くの罹患者は複数のテーマにまたがる症状をもちます。

病識の特定

強迫症をもつ人は、自分の強迫観念や強迫行為が非合理または過剰であることをどの程度認識しているか――すなわち病識の程度――に大きな個人差があります。また同一個人内でも、不安や苦痛のレベルによって病識が変動します。ICD-11はこれを以下の二つのサブタイプで指定します。

4. 身体醜形症（6B21）

身体醜形症は、自分の外見の他人にはほとんど気づかれない、または非常に軽微な欠点や欠陥へのとらわれを中核とする疾患です。本人にとってその欠点は耐えがたいものとして体験され、強い苦痛や社会的回避を引き起こします。

診断要件（ICD-11）

• 外見上の一つ以上の欠点や欠陥（または全般的な醜さ）への持続的なとらわれがあり、それは他人にはほとんど気づかれないか、わずかにしか気づかれないものである
• その欠点に対する過度の自己意識を伴い、しばしば関係念慮（人々が自分の欠点に気づき、判断し、噂しているという確信）を含む
• とらわれや自己意識は、以下の少なくとも一つを伴う：
  ・反復的・過度の行動（鏡や反射する表面での確認、他者との比較など）
  ・欠点を覆い隠す、変えるための過度の試み（特定の服装、無謀な美容外科手術など）
  ・欠点への苦痛が高まる社会的状況・刺激の著しい回避（鏡、更衣室、プールなど）
• 症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こす

関係づけられやすい身体部位

身体醜形症の関心はあらゆる身体部位に向きうるが、特に以下が多いとされます：皮膚（しみ・しわ・毛穴）、毛髪（薄毛・縮れ）、鼻（形・大きさ）、目（形・大きさ）、顎、歯、体型・体重、特定の左右対称性。

「身体醜形症 by proxy」

本人ではなく、他者（典型的には子どもや恋人）の外見に対する持続的なとらわれを呈する例があります。これは「身体醜形症 by proxy」と呼ばれ、他者の身体に関連して全ての診断要件が満たされる場合は身体醜形症と診断されます。施設で支援する子どもの保護者がこのパターンを示す場合、本人ではなく子どもが繰り返し美容処置を受けさせられる、外出を制限されるなどの問題が生じうるため、注意が必要です。

5. 自己臭関係づけ症（6B22）

自己臭関係づけ症（Olfactory Reference Disorder）は、自分が不快な体臭や口臭を発しており、他者がそれに気づき不快に感じているという持続的な確信を中核とする疾患です。客観的にはその臭いは存在しないか、あってもごく軽微です。

診断要件（ICD-11）

• 不快な体臭または口臭を発しているという持続的なとらわれがあり、それは他人にはほとんど気づかれないか、わずかにしか気づかれないもので、本人の心配は実際に知覚しうる臭いに対して著しく不釣り合いである
• 知覚された臭いに対する過度の自己意識を伴い、しばしば関係念慮（人々が自分の臭いに気づき、噂しているという確信）を含む
• とらわれや自己意識は、以下の少なくとも一つを伴う：
  ・反復的・過度の行動（体臭の確認、衣服の臭いの確認、繰り返しの安心保証要求）
  ・臭いを覆い隠す、消す試み（過度のシャワー、香水、洗濯、衣服の頻繁な交換）
  ・社会的状況・刺激の著しい回避
• 症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こす

日本の対人恐怖との関係

身体疾患の除外

診断にあたっては、不快な臭いを実際に生じうる身体疾患の除外が重要です。歯周病、口腔感染、トリメチルアミン尿症（魚臭症候群）、消化器疾患、糖尿病性ケトアシドーシスなど、生理学的に説明可能な臭いの原因が否定された上で、本人の心配がそれに対して著しく不釣り合いである場合に診断されます。

6. 心気症（6B23）

心気症（健康不安症）は、身体症状や正常な身体機能の誤った解釈に基づき、重篤または生命を脅かす疾患に罹患している、または罹患するのではないかという持続的・誇張された恐怖を中核とする疾患です。ICD-11はこれを身体症状症ではなく強迫症関連症群に位置づけました。

診断要件（ICD-11）

• 一つ以上の重篤な、進行性の、または生命を脅かす疾患に罹患している可能性に対する持続的なとらわれや恐怖
• 身体的徴候や症状（正常な身体感覚を含む）の破局的解釈と関連
• とらわれは以下の少なくとも一つを伴う：
  ・反復的・過度の健康関連行動（病気の徴候を反復的に確認、繰り返しの医療相談、医学情報の過度の検索）
  ・不適応的な医療回避（医療機関への訪問を恐れて避ける）
• 症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こす

強迫症との位置づけ

ICD-11では、心気症は強迫症関連症群と不安症群の両方に交差参照されていますが、主分類は強迫症関連症群です。これは、心気症の中核が「侵入的な健康関連思考」と「それに対する反復的な確認・回避行動」という強迫症的構造をもつという理解を反映しています。

施設での観察ポイント

知的発達症のある利用者では、心気症的な体験を言語化することが困難なため、以下のような行動として現れることがあります。

• 身体のささいな変化（小さな発疹、軽い頭痛、便の色の変化など）に対する過度の訴え
• 同じ症状について繰り返し職員に確認を求める
• 医務室への頻回の訪問
• 身体の特定部位を頻繁に触ったり見たりする
• 病気を心配して特定の活動を回避する

7. ためこみ症（6B24）

ためこみ症は、所有物を手放すこと、または所有物との別れに対する持続的な困難を中核とする疾患です。所有物の客観的な価値とは無関係に、それらを保持する強い欲求と、廃棄を考えると体験される苦痛が特徴です。

診断要件（ICD-11）

• 所有物を手放すことの持続的困難があり、これは実際の価値とは無関係である
• 困難は、所有物を保持する強い必要性、および／または所有物を廃棄することに伴う苦痛による
• 結果として所有物が過剰に蓄積され、生活空間が散らかり、本来の用途での使用が著しく妨げられる（生活空間が他者によって整理された場合は、その状態が、もし整理されなければ散乱状態となるであろう実態を示す）
• 症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こす

「侵入的思考なし」型の強迫関連症群

ためこみ症は、強迫症や身体醜形症のような侵入的思考を本質的特徴としません。むしろ、行動レベルで「所有物を手放せない」「集める」という反復的パターンが前面に立ちます。この点で、向身体性反復行動症群と並んで、6B2X群の中の「行動主体型」に分類されます。ただし病識特定子は適用可能です（6B24.0／6B24.1）。

8. 向身体性反復行動症群（6B25）

向身体性反復行動症群（Body-Focused Repetitive Behaviour Disorders, BFRB）は、自分自身の身体に向けられた反復的・習慣的な行動によって、身体に損傷を生じる、または損傷の危険を高める状態を指します。本群には以下の二つが含まれます。

共通する診断要件

• 自分の身体に向けられた反復的・習慣的な行動（毛髪を抜く、皮膚をむしるなど）が存在する
• 行動を減らす、止めるための反復的試みが行われる
• 結果として、目に見える脱毛または皮膚病変などの身体的損傷が生じている
• 症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こす

体験の特徴

本人は行動の前に衝動や緊張を体験し、行動の最中または後に安堵や満足を感じることが多いとされます。多くの場合、本人は行動が問題であることを認識し、止めようと試みていますが、止めることができません。行動は、退屈時、ストレス時、リラックス時、集中時など、様々な状況下で生じうります。

9. ASDのこだわり・常同行動・チックとの鑑別

本マニュアルが対象とする利用者層――知的発達症やASDをもつ方々――において、強迫症群の最も重要かつ困難な臨床判断は、その反復行動が「強迫」なのか、ASDの「こだわり」なのか、知的発達症の「常同行動」なのか、あるいはチックなのかを見分けることです。これら四つは表面的には類似しますが、本質的に異なる現象であり、支援方針もまったく異なります。

四つの現象の本質的な違い

強迫行為とASDのこだわりの鑑別

ICD-11は強迫症とASDの鑑別について、以下の核心的な区別を示しています。

実際の支援場面で観察できる具体的な違いを以下に示します。

常同運動と向身体性反復行動の鑑別

抜毛・皮膚むしり・爪噛みといった行動は、向身体性反復行動症群と常同運動症の双方で見られうるため、特に注意深い鑑別が必要です。

常同運動と自傷行動の鑑別

身体損傷を伴う反復行動については、さらに自傷行動（self-injurious behaviour）との区別も重要です。皮膚むしり症や常同運動症と異なり、自傷行動は自らを傷つけることを明確な目的として行われる行動です。ただし、皮膚むしり症の結果として身体的損傷が生じることはあり、損傷の有無のみでは区別できません。本人の意図と動機の評価が鍵となります。

10. 知的発達症のある人と被虐待児における強迫症群

知的発達症のある利用者で見落とされやすい強迫症

知的発達症をもつ人にも、強迫症群は一般人口と同等またはそれ以上の頻度で生じることが知られています。しかし、これらの方々の強迫症状はしばしば「いつものこだわり」「特性」として扱われ、診断と治療が大きく遅れる傾向があります。

以下のような変化が観察されたとき、強迫症群の可能性を考慮してください。

• 「これまでとは違う」反復行動の出現：もともとあった常同行動とは異質の、新しい反復行動が現れた
• 苦痛を伴う反復行動：行動中または行動を止められたときに本人が明らかに苦痛そうな表情を示す
• 機能の低下を伴う反復行動：その行動のために、これまでできていた活動・参加ができなくなっている
• 身体損傷の悪化：手洗いによる手荒れ、皮膚むしりによる傷の慢性化、抜毛による脱毛斑など
• 儀式的な順序や反復回数の固定化：「ある決まった回数」「ある決まった順序」でなければ満足しない様子
• 確認・安心保証要求の増加：「大丈夫？」「閉めた？」を繰り返し職員に尋ねる

病識評価の困難

知的発達症のある利用者では、強迫観念の有無や病識の程度を本人から言語的に確認することが困難な場合があります。ICD-11が病識特定子を導入したのは、こうした状況でも診断と治療が可能となるよう設計された側面があります。本人が「これは無意味だ」と言えなくとも、行動の質的変化と苦痛のサインが明確であれば、強迫症の診断と治療が検討されます。

被虐待児における強迫症状

児童養護施設で支援する被虐待児においても、強迫症群はしばしば見られます。トラウマと強迫症状は密接に関連しており、以下のような臨床像が知られています。

• 汚染恐怖と過剰な手洗い：性的虐待を受けた子どもに、自分の身体や物が「汚れている」という感覚と、過剰な洗浄行動が生じることがあります
• 確認行動：安全感の崩壊から、戸締まりや火の始末を反復的に確認する行動が発達することがあります
• 抜毛・皮膚むしり：慢性的な不安・緊張の調整手段として、思春期に発症することがあります
• ためこみ：物理的・心理的喪失体験の補償として、所有物への過度の執着が見られることがあります

11. 支援と医療連携

施設職員の基本姿勢

強迫症群への支援は、医療スタッフ・心理職と連携した多面的なアプローチが基本となります。施設職員に求められる役割は、専門的な治療ではなく、日常的な観察と適切な情報提供、本人の苦痛を増やさない関わり方です。

やってはいけない関わり

• 強迫行為を強制的に止めさせる：行為を物理的に妨害することは、本人の不安を急激に高め、パニックや攻撃行動を誘発する危険があります。治療的な行動制限は、必ず治療計画の枠内で、専門スタッフの指示のもとに行われます
• 叱責・嘲笑・「気にしすぎ」と言う：本人にとっての苦痛の現実を否定する関わりは、症状を悪化させ、援助希求を断つ結果になります
• 過剰な安心保証の提供：「大丈夫？」と何度聞かれても、その都度安心を与え続けることは、強迫症の悪循環を強化します。心理職と相談した一貫した対応を取ります
• 強迫行為への巻き込まれ（家族／職員によるaccommodation）：本人の代わりに確認する、本人のために儀式に協力するなどは、長期的に症状を維持・悪化させます。これも治療計画に基づいた対応が必要です

有効な観察と記録

医療スタッフが診断と治療方針を立てるために、職員からの観察情報は決定的に重要です。以下のポイントを記録してください。

• 具体的行動：何を、どのように、どのくらいの時間、どのくらいの頻度で行っているか
• 本人の表情・様子：行動中の苦痛・満足・没頭などの様子
• 状況因子：いつ、どんな状況で生じやすいか／生じにくいか
• 邪魔されたときの反応：止められたとき、できなかったときに本人がどのように反応するか
• 身体的影響：手荒れ、脱毛、皮膚病変、睡眠時間の減少、生活への支障
• 変化のタイミング：いつから始まったか、その前後で何があったか
• 本人の言語化：本人が言葉にする内容（「○○しないと不安」「やらなきゃいけない気がする」など）

記録の例

医療連携を考えるべきタイミング

治療の概要（施設職員が知っておきたい範囲）

強迫症および関連症群に対する標準的な治療は、以下の二本柱です。職員は治療を実施するわけではありませんが、本人を支える日常生活の場として、これらの治療と矛盾しない関わりを心がけることが重要です。

• 認知行動療法（特に曝露反応妨害法）：不安を引き起こす状況に段階的に直面し、強迫行為を行わずに過ごすことで、不安が自然に下がる体験を積み重ねる治療法。施設職員はこの計画と矛盾しないよう、本人に対する過剰な安心保証を控え、儀式への巻き込まれを避ける役割を担います。
• 薬物療法（主にSSRI）：強迫症および関連症群には選択的セロトニン再取り込み阻害薬が一定の効果をもちます。一般に、うつ病に用いる用量より高用量・長期間が必要となることが多いとされます。職員は、内服状況の確認、効果と副作用の観察、医療スタッフへの情報提供を担います。