上に示したのは CDDR 自身の記載の構成である。これに対して、Tyrer 編 ICD-11 解説書の気分症の章を担当した Malhi & Bell は、ACE モデル（Activity ＝ 活動、Cognition ＝ 認知、Emotion ＝ 感情）という三領域の枠組みを採用し、抑うつと躁の両方に当てはめられる並行的な構造を示している。躁エピソードの症状をこの三領域に配分すると、以下のようになる。アスタリスク（*）が付いた二項目——活動領域の「エネルギーの増加」と感情領域の「極度の気分状態」——が、CDDR の定める必須の特徴に当たる。

この整理は、CDDR の項目を活動・認知・感情の三領域に Malhi & Bell が再配置したものであり、症状の内容そのものに追加や省略はない。ただし、CDDR 原文が採る構成自体は、この三領域ではなく、本文に示した二段構え（必須の気分・活動の基準＋追加症状のフラットなリスト）である。診断書や意見書は CDDR の構成に沿って書かれるため、本書の本文も CDDR の構成のままとした。ACE モデルは、症状を見渡すための補助的な枠組みとして用いるのがよい。

なお、抑うつエピソードについても同じ ACE の三領域による整理が可能である。CDDR の三クラスターとの対応関係は、本章末の「もっと詳しく：抑うつエピソードの症状を二つの分類体系から見る」に掲げた。

出典：Malhi GS, Bell E「気分症（Mood Disorders）」, in Tyrer P（ed.）, Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals, Cambridge: Cambridge University Press（Royal College of Psychiatrists）; 2023, 第 4 章 図 4.2 を参考に、CDDR の定める要件と食い違わないように整理し直したものである。

本章の本文では、抑うつエピソードの症状を、CDDR が採用する三つのクラスター（感情・認知行動・自律神経性）に従って整理した。一方、躁エピソードについては、本文を CDDR の構成のままとしたうえで、Malhi & Bell が採用する ACE モデル（Activity・Cognition・Emotion）による整理を、躁エピソードの節の「もっと詳しく」に別に示した。この二つの分類体系は、抑うつエピソードの症状にも並行して当てはめることができる。Malhi & Bell は両者の対応関係を一覧にまとめている。本表は、同じ一つの症状が、CDDR の三クラスターと ACE の三領域のそれぞれで、どこに位置づけられるかを示すものである。両分類体系のあいだの「ずれ」を見ることで、抑うつ症状がもつ多面的な性格が浮かび上がってくる。

出典：Malhi GS, Bell E「気分症（Mood Disorders）」, in Tyrer P（ed.）, Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals, Cambridge: Cambridge University Press（Royal College of Psychiatrists）; 2023, 第 4 章 図 4.1「ICD-11 におけるクラスターと ACE モデルにおける領域による抑うつ症状の構成（Symptoms of depression forming clusters in ICD-11 and domains in the ACE model）」より試訳・再構成。

読み方の補足：本表中、太字で示した二項目（「自己評価の低下・罪責感・無価値感」と「精神運動性の興奮または制止」）は、CDDR と ACE のあいだで分類が異なる箇所である。分類体系が違えば、症状の位置づけに多少のずれが生じることがある。ただし、このずれが診断そのものに影響することはない。

本書の本文は ICD-11（CDDR）に基づいて記述している。しかし、日本では ICD-11 の正式な日本語訳がまだ公刊されておらず、公刊された後も、さまざまな事情から ICD-10 と DSM-5-TR との並行使用がしばらく続くと見込まれる。気分症群は、本書の関係諸職種が復職審査資料や主治医意見書のかたちで最も頻繁に接する障害群であり、そこに書かれる診断名も、三つの体系のいずれかを根拠として書かれることになる。そのため、三者の対応関係を知っておくことが、書面の読み解きや諸機関との連絡に役立つ。以下に、第 2 章「統合失調症または他の一次性精神症群」と同じ形で、分類体系の対照とエピソード診断要件の対照とを、二つの表に分けて示す。

（一）分類体系の対照

出典：ICD-10 の欄は WHO ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders（1992／1993）F30–F39 による。ICD-11 の欄は CDDR（6A60–6A80）および Malhi GS, Bell E「Mood Disorders」, in Tyrer P（ed.）, Making Sense of the ICD-11, Cambridge University Press, 2023, 第 4 章による。DSM-5-TR の欄は American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision, Washington DC: APA, 2022, pp. 139–176（Bipolar and Related Disorders）および pp. 177–214（Depressive Disorders）、遷延性悲嘆症については pp. 322–327 による。

読み解きの要点は三つある。（一）ICD-11 と ICD-10 は、双極症と抑うつ症を一つの章に収める。DSM-5-TR はこれを二つの章に分ける。米国系の文献やトレーニングを背景にもつ医師の意見書では、両者が完全に独立した疾患群として記述されることがあるのは、この事情による。（二）ICD-11 では、同じ臨床像でも置かれる章が変わったものがある。月経前不快気分障害は泌尿生殖器系の章へ、慢性の易怒性は秩序破壊的行動症群へ移された。DSM-5-TR はいずれも抑うつ症群の章に置く。診断名を手がかりに本書の該当章を探すときは、この違いに注意されたい。（三）混合抑うつ不安症（6A73）は、ICD-11 が気分症群に置く独自のカテゴリーであり、DSM-5-TR には対応するものがない。ICD-10 では神経症性障害の章にあった（F41.2）。同じ臨床像が、体系によって三通りの扱いを受けている。

（二）気分エピソードの診断要件の対照

上の表は、カテゴリーがどこに置かれるかを示したものである。これに対して、個々の気分エピソードをどのような要件で認めるかについても、ICD-11 と DSM-5-TR のあいだに違いがある。ICD-10 との対比は本章末の「もっと詳しく：重症度概念の変更」にゆずり、ここでは ICD-11 と DSM-5-TR の二者を並べる。

出典：ICD-11 の欄は CDDR（6A60–6A80）および Malhi & Bell（Tyrer 編、第 4 章）による。DSM-5-TR の欄は American Psychiatric Association: DSM-5-TR, Washington DC: APA, 2022, pp. 139–176, 177–214 による（本訳は要約）。

（三）書面を読むうえでの要点

以上の差異のうち、復職審査や職場対応の場面で意識しておくと役立つのは、次の六点である。

第一に、気分症の構造の差異。DSM-5-TR では抑うつ症と双極症が別の章に分かれている。そのため、米国系の文献やトレーニングを背景にもつ医師の意見書では、両者が完全に独立した疾患群として記述されることがある。ICD-11 では、両者は「気分症」という一つのグループのなかにあり、エピソードの種類とその時間的なパターンによって区別される。書面の上で「うつ病」と「双極症」が無関係な二つの病気のように読めても、臨床の実体としては、同じエピソードの組み合わせ方の違いを述べているにすぎない場合がある。

第二に、混合エピソードの扱い。ICD-11 では、混合エピソードはエピソードの一類型として維持され、双極症 I 型の現在のエピソードとして専用のコード（6A60.9、6A60.A）でコード化される。ただし CDDR が明記するとおり、気分エピソード自体は単独で診断される単位ではなく、固有の診断コードをもたない。DSM-5-TR では、混合症状は「混合性の特徴を伴う」という特定子として気分エピソードに付け加える形で記載される。混合エピソードは自殺の危険が高く、治療も難しい状態として臨床的に重要である。診断書の表記がこのように異なりうることは、知っておくに値する。DSM-5-TR の書面では「うつ病、中等度、混合性の特徴を伴う」という形で現れることがあり、これは ICD-11 の混合エピソードに相当する臨床像を指している場合がある。

第三に、慢性化した抑うつの扱い。ICD-11 の気分変調症（6A72）は、2 年以上続き、少なくとも発症からの 2 年間は「抑うつエピソードの基準は満たさない」軽症のものを指す（その後に基準を満たすエピソードが重なった場合は、気分変調症と抑うつ症の両方が診断されうる）。DSM-5-TR の持続性抑うつ症（PDD）は、抑うつエピソードの基準を継続的に満たすものも含むため、より広い診断範囲をもつ。同じ「持続的な抑うつ」を述べていても、分類体系によって用語の意味する範囲が異なる。PDD という診断名だけからは症状の重さが読み取れないため、特定子（純粋気分変調症候群／持続性抑うつエピソード／間欠性抑うつエピソード）の記載を確認する必要がある。

第四に、重症度と精神症症状の関係。ICD-11 では、精神症症状の有無は重症度の記述のなかに組み込まれている（中等度・重度のそれぞれについて「伴う／伴わない」を記す）。DSM-5-TR では、精神症症状は重症度から切り離された特定子であり、コードの上では両者は排他的である。すなわち、精神症症状があるときは、重症度のコードではなく「精神症性の特徴を伴う」のコードが用いられる。そのため、DSM-5-TR に基づく診断書に重症度の記載がないように見えても、それは重症度が評価されなかったことを意味するとは限らない。精神症症状の特定子が優先されている場合がある。

第五に、死別と悲嘆の扱い。ICD-11 は、喪失後おおむね 6 か月以内の通常の悲嘆を抑うつエピソードから除外する規定を、CDDR の本文に明記している。DSM は DSM-5（2013）でこの除外項目を撤廃し、鑑別を臨床的判断に委ねた。そのうえで DSM-5-TR（2022）は、遷延性悲嘆症を新設した。ICD-11 にも遷延性悲嘆症（6B42）があるが、両者の要件は完全には一致しない（DSM-5-TR は死別後 12 か月以上——小児・青年では 6 か月以上——、ICD-11 は 6 か月以上を目安とする）。近親者を亡くした後の休職・復職の判断にあたっては、書面に付いている診断名が抑うつ症なのか遷延性悲嘆症なのか、どちらの体系によるものかを確かめておくことが望ましい。なお遷延性悲嘆症は、本書では第 7 章「ストレス因関連症群」で扱う。

第六に、数値基準の有無。DSM-5-TR は、躁エピソードの追加症状 3 つ以上（易刺激性のみなら 4 つ以上）、軽躁エピソード 4 日以上、といった数値をすべて明示する。ICD-11 はこれらを「いくつか」「数日」とし、臨床的判断の余地を残した。この違いは、書面の書かれ方に現れる。DSM-5-TR に基づく診断書は項目を数え上げる形になりやすく、ICD-11 に基づく診断書は、症状が本人の平素の状態からどれだけ離れているかを記述する形になりやすい。関係職種にとっては、後者のほうが本人の状態を思い描く手がかりが多い。逆に、前者は基準を満たすか否かが明快である。どちらの書式であっても、必要に応じて、機能の水準についての具体的な記述を主治医に照会することが、実務上の要となる。

本章では、各カテゴリーの臨床的な意味を本文で示してきた。しかし、現場で受け取る診断書や意見書には、ICD-10 の F コードと ICD-11 の 6A コードが併用されていたり、重症度・精神症症状の有無・寛解状態を特定する記号が末尾に付いていたりすることがある。以下に、Lieb の教科書から、両分類の対応を一覧にした表を引いて掲げる。同じ臨床像が ICD-10 と ICD-11 でそれぞれどのようにコード化されるか、また ICD-11 では症状の重症度がどれほど細かく記述されうるかを、この表から見渡すことができる。診断書や復職審査資料に現れる細かなコードを読み解くときの、参考資料として用意するものである。

出典：Lieb K（Hrsg.）, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, 10. Auflage, München: Elsevier / Urban & Fischer; 2023, 表 6.1「気分症の分類（Klassifikation affektiver Störungen）」より試訳。

読み方の補足：（1）双極症の節に限り、同じ臨床像でも双極症 I 型と II 型のどちらに属するかによって ICD-11 コードの第二位以降が異なる。そのため、両者を二列で対比した。「—」は、そのコードがその型では用いられないこと（例：純粋な躁エピソードは I 型のみに現れる）を意味する。（2）ICD-10 から ICD-11 への移行では、二つの変更が重要である。中等度の抑うつエピソードについて「精神症症状の有無」がはっきりした区別として新たに導入されたこと（軽症のエピソードは定義上精神症症状を含まず、重症については ICD-10 でも区別されていた）、そして双極症 I 型と II 型の体系的な区別が導入されたことである。本書本文の各章の記述は、この ICD-11 の体系に基づいている。なお、重症度そのものの判定の仕方も ICD-10 から変わっている。この点については、次の「もっと詳しく：重症度概念の変更」を参照されたい。（3）ICD-10 で「うつ病エピソード」「躁病エピソード」と表記されていたものは、ICD-11 では「抑うつエピソード」「躁エピソード」と表記される。本表では原則として、ICD-10 列は ICD-10 の慣用表記に、ICD-11 列は ICD-11 の表記に従う。

日本では ICD-10 と ICD-11 の並行使用がしばらく続くと見込まれ、関係職種の手元に届く診断書や意見書には、どちらかの体系に基づいた重症度の記載が付く。ところが、この「軽症」「中等症」「重症」という同じ語は、二つの体系のあいだで、決め方そのものが異なっている。ICD-10 は症状の個数を数えて線引きした。ICD-11 はその線引きを放棄し、症状の強さと機能障害の程度をあわせて見る臨床的判断に委ねた。以下に、その違いを一覧にして示す。

出典：ICD-10 の欄は World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines（1992）および Diagnostic Criteria for Research（1993）の F30–F33 による。ICD-11 の欄は CDDR（6A60–6A71、6A80）による。両者の対比の枠組みについては、Lieb K（Hrsg.）, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, 10. Auflage, München: Elsevier / Urban & Fischer; 2023, 第 6 章、および同教科書の症例集（Fallbuch Psychiatrie）の該当例における ICD-10／ICD-11 の対照記述を参照した。

読み解きの要点は四つある。（一）ICD-10 の重症度は、症状を数えることで機械的に決まる面が強かった。ICD-11 は数を数えることをやめ、症状の強さと機能障害の程度という二つの軸の組み合わせに置き換えた（その具体的な様子は、本章末の「もっと詳しく：操作化された抑うつエピソードの重症度判定」の表に示した）。（二）そのため、ICD-11 の重症度は、本人の生活のうえで何がどれだけできなくなっているかという記述と、切り離せない関係になった。復職審査や就労支援の場面では、この点がむしろ扱いやすい。診断名だけでなく、機能の記述を主治医に照会する根拠にもなる。（三）中等度の抑うつエピソードに精神症症状の区別が新たに導入されたことにより、ICD-10 では表現できなかった臨床像——症状の強さは中等度だが妄想を伴う——が、コードの上で表現できるようになった。（四）ICD-10 の「身体性症候群」は、ICD-11 では重症度の付属物ではなく、6A80.3 のメランコリア特定子として独立した。軽症でも重症でも、メランコリアの特徴があれば付けられる。

実務上とくに注意を要するのは、同じ語が同じ手続きを指すとは限らないという点である。ICD-10 に基づく「中等症うつ病エピソード」（F32.1）は、典型的症状 2 つとその他の症状 3 〜 4 つが数えられたことを意味する。ICD-11 に基づく「中等度抑うつエピソード」（6A70.1／.2）は、症状の強さと複数領域における著しい機能障害が、臨床的に判断されたことを意味する。両者はおおむね重なるが、完全に一致するものではない。とくに、症状の数は少ないが一つひとつが強く、機能障害が大きい症例では、ICD-10 では軽症ないし中等症、ICD-11 では中等度ないし重度と判定されうる。逆に、症状の数は多いがいずれも軽く、就労がおおむね保たれている症例では、ICD-10 では中等症以上、ICD-11 では軽度と判定されうる。復職審査の資料に、旧い診断書と新しい診断書とが並んで綴じられている場合、重症度の記載の変化が、必ずしも状態の変化を意味しないことがある。

もう一点、躁エピソードについて述べておく。ICD-10 は躁病エピソードにも症状の個数の要件（9 項目中 3 つ以上）を置いていた。ICD-11 はこれを「いくつか（several）」に改めた。この変更は、躁エピソードの診断そのものを大きく動かすものではない。実際の症例では、下される診断はほぼ同じである。しかし、診断書の記述の仕方には影響する。ICD-10 の書式では、どの項目がいくつ満たされたかを列挙する書き方が自然であった。ICD-11 では、症状の存在と、それが本人の平素の状態からどれだけ離れているかを記述する書き方が求められる。書面から本人の状態を読み取るうえでは、後者のほうがむしろ手がかりが多い。

診断書や復職審査資料では、抑うつエピソードに「軽度」「中等度」「重度」「精神症症状を伴う／伴わない」といった特定子が付き、対応する ICD-11 コード（6A70.0／.1／.2／.3／.4 等）が記載されることがある。この重症度判定は、「症状の現れ方」と「機能能力」という二つの軸の組み合わせによってコードに結びつく。その仕組みを、Lieb 教科書に載っている図解を参照しながら整理しておく。診断書の記述を、背景知識をもって読み解くための資料と位置づけられる。

出典：Lieb K（Hrsg.）, Intensivkurs Psychiatrie und Psychotherapie, 10. Auflage, München: Elsevier / Urban & Fischer; 2023, 図 6.4「ICD-11 による抑うつ症の操作化された診断（Operationalisierte Diagnostik depressiver Störungen nach der ICD-11）」より試訳。原図は NVL Unipolare Depression 2022（ドイツ国家診療指針 単極性うつ病 2022 年版）に基づき改変されたものである。

訳注：原図のキャプションが示すとおり、本図は ICD-11 そのものではない。ICD-11 のコード体系を採用したドイツ国家診療指針（NVL Unipolare Depression 2022）に基づいて、運用しやすい形に整えたものとして示されている。CDDR 自身は、重症度判定について症状数の数値的な線引きを定めていない。症状の強さ・数・機能障害の程度をあわせて考える、臨床的判断によるものとしている。本図の質的な記述（症状の現れ方と機能能力の段階的な記述）は、この CDDR の編集方針と本質的に矛盾しない。本書本文の記述は CDDR の規定に基づいている。