第11章　気分症群

「元気がない」の背景を読む――言葉にならない抑うつをどう見つけるか

1. なぜ施設で気分症群を学ぶのか

本マニュアルは長いあいだ、気分症群の章を置いていませんでした。理由は明確です。知的発達症のある利用者で、精神科の教科書に載っているような典型的なうつ病の像――深い悲哀感、強い自責、朝の著しい落ち込み、精神運動の制止――をはっきり呈する方は、決して多くないからです。そうした方に出会ったときには、当法人ではこれまでも『精神医学マニュアル』に準拠した対応をとってきました。

それでも本章を新たに設けたのは、もう一方の現実があるからです。担当職員が替わった、同室の方が転居した、家族の面会が途絶えた、作業所で他の利用者とぶつかった――こうした出来事のあとに、「なんとなく元気がない」「食が細い」「よく寝ない」「怒りっぽい」「これまでできていたことをしなくなった」という変化が現れることは、どの施設でも日常的にあります。この「軽い反応性のもの」こそが、職員が実際に最も多く出会う気分の問題です。

本章は、この日常的な変化を見て・関わって・伝えるための章です。診断を下すための章ではありません。

見落とされる二つの理由

知的発達症のある方の抑うつが見落とされるのには、はっきりした理由が二つあります。

第一に、診断的オーバーシャドウィング（diagnostic overshadowing）です。「もともと表情が乏しい方だから」「もともと寝つきが悪い方だから」「もともとこだわりが強くて怒りやすい方だから」――こうして、変化が知的発達症の特性として片づけられてしまいます。この問題は第1章と第6章でも繰り返し扱ってきた、本マニュアル全体を貫く主題です（第1章8節、第6章7節）。

第二に、気分の変化が「行動の問題」として記録されてしまうことです。抑うつが易怒性として現れれば「攻撃性の悪化」と書かれ、活動から退けば「意欲低下」「怠けている」と書かれ、これまでできていたことをしなくなれば「わがままになった」と書かれます。記録の言葉が「困った行動」になった瞬間、背景を読む問いが立たなくなります。本マニュアルが一貫して求めてきた「氷山の下を見る」視点は、気分症群でこそ試されます。

2. ICD-11における気分症群の骨格

気分症群は、双極症群と抑うつ症群をまとめた上位のグループです。ICD-11では、気分症群は「どの種類の気分エピソードが、どういう順序と組み合わせで起きてきたか」によって定義されます（CDDR p.211）。

2-1. 気分エピソードは診断名ではありません

これは、診断書を読むときに知っておくと役に立つ点です。

ICD-11には、次の4つの気分エピソードが定義されています。

• 抑うつエピソード（depressive episode）
• 躁エピソード（manic episode）
• 混合エピソード（mixed episode）
• 軽躁エピソード（hypomanic episode）

しかしCDDRは、これらについてはっきりこう書いています。「気分エピソードは独立して診断可能な単位ではなく、したがって固有の診断コードをもたない。気分エピソードは、双極症および関連症群と抑うつ症群を構成する部品である」（CDDR p.211）。

抑うつエピソードは部品であり、それが1回だけなら「単一エピソード抑うつ症（6A70）」、2回以上なら「反復性抑うつ症（6A71）」という診断名になります。躁エピソードが1回でもあれば、たとえ抑うつのほうが目立っていても診断は「双極症I型（6A60）」に変わります。

2-2. 4つの気分エピソードと持続期間

それぞれの気分エピソードには、持続期間の要件が定められています。これは診断書を読むうえでも、職員が「いつからの変化か」を記録する意味を理解するうえでも重要です。

※ 診断は医師が行います。この表は、職員が診断書や医師の説明を理解するための参照表としてお使いください。職員がこの表で重症度や期間を判定する必要はありません。

2-3. 気分エピソードから診断名へ

3. 抑うつエピソードの症状

抑うつエピソードの診断要件は、特徴的な症状のうち少なくとも5つが同時に存在し、それが1日の大半、ほぼ毎日、少なくとも2週間つづくことです。そのうち少なくとも1つは、感情クラスターの症状でなければなりません（CDDR p.212）。

そして、CDDRは重要な注意を添えています。「症状があるかないかの評価は、その個人の通常の機能を基準として行われるべきである」（CDDR p.212）。本マニュアルが用いてきた「ベースラインからの変化」という言い方は、この考え方にあたります。

3-1. 三つのクラスター

CDDRは、抑うつエピソードの症状を三つのまとまり（クラスター）に整理しています。この整理は、職員が観察を組み立てるうえでも有用です。

この表は、報告すべき観察のチェックリストとしてお使いください。職員が「5つそろったか」を数える必要はありません。右列に当てはまる変化に気づいたら、その事実を具体的に記録して伝える――それが職員の役割です。

このほか、抑うつエピソードは死別によってよりよく説明されるものではないこと、他の医学的疾患（脳腫瘍など）の現れではなく、物質や薬剤の中枢神経系への作用によるものでもないこと、混合エピソードの要件を満たさないこと、そして生活の重要な領域に著しい機能障害をもたらしていることが要件に含まれます（CDDR p.213）。薬剤の項には離脱の影響も含まれます。また機能障害については、「機能が保たれている場合でも、それは著しい追加の努力によってのみである」と付記されています。日課をこなせているように見えても、以前よりはるかに大きな努力を要しているなら、それは機能が保たれていることを意味しません。この「他の医学的疾患・薬剤ではないこと」の確認は医師の仕事ですが、そのために必要な情報を出すのは職員です（4-5節）。

3-2. 重症度と精神症状の特定用語

抑うつエピソードの重症度は、症状の数と重さ、そして機能への影響にもとづいて評価されます。また中等症と重症については、「精神症状（妄想・幻覚）を伴わない／伴う」が区別されます。定義上、軽症の抑うつエピソードには精神症状は含まれません（CDDR p.216）。

※ 重症度の判定は医師の仕事です。職員がこの表を使って重症度を決める必要はありません。この表は、医師の診断書に書かれた重症度が、目の前の利用者のどのような状態に対応しているのかを理解するためのものです。

3-3. 正常な落ち込みとの境界

CDDRは、正常な反応との境界について次のように述べています。「ある程度の気分の落ち込みは、重大な逆境的出来事や問題に対する正常な反応であり、地域社会でよくみられる。抑うつエピソードは、症状の重症度・範囲・持続期間によってこの一般的な体験から区別される」（CDDR p.213）。

そして重要なのは、続く一文です。「もし抑うつエピソードの診断要件が満たされるなら、エピソードの引き金となったと思われる同定可能な生活上の出来事があったとしても、抑うつエピソードは存在するとみなされるべきである」（CDDR p.213）。

これは施設の実務に直結します。「担当が替わったから落ち込むのは当たり前」「お母さんが亡くなったのだから仕方ない」――こうした説明は、理由の説明にはなっても、支援しなくてよい理由にはなりません。原因がわかっていることと、治療や支援が必要ないことは、まったく別のことです。

4. 知的発達症のある方における現れ方 ― 本章の中核

4-1. CDDRが認めている「観察に頼る」という方法

CDDRには、この点について明確な記述があります。抑うつ症群の項に、次の一文があります。

この「本人をよく知る情報提供者」にあたるのは、多くの場合、日々その方を見ている職員です。職員の観察を、そのまま医療者に渡してください。この構造は、第9章の神経認知障害群とまったく同じです。

さらにCDDRは、抑うつエピソードそのものの記述の中で、次の二点にも触れています（CDDR p.213）。

• 一部の人では、抑うつエピソードの感情面が、主として易刺激性として、あるいは感情体験の欠如（「空虚さ」）として体験され、表出される。こうした表現の変異も、その人の通常の機能からの著しい変化を表しているのであれば、抑うつエピソードの「抑うつ気分」の要件を満たすものとみなすことができる
• とくに重症の抑うつエピソードを経験している人では、特定の体験を語ることを渋ったり、詳しく語れなかったりすることがある（たとえば精神運動の焦燥や制止のために）。こうした場合、臨床家による観察や、周囲の情報提供者による報告が、診断とその重症度を決めるうえで重要になる

「言葉にできない人の抑うつを、行動から読む」というやり方は、施設の便宜的な代用品ではありません。CDDRが正面から認めている評価の方法です。

4-2. 抑うつは、どこに現れるか

知的発達症のある方の抑うつは、次の6つの領域に現れます。どれか1つだけでは「抑うつ」とはいえませんが、複数の領域にまたがる変化が2週間近く続いているなら、記録して伝える価値があります。

4-3. 重症度別に、抑うつはどう見えるか

知的発達症の重症度によって、抑うつの現れ方は大きく変わります。認知・言語の能力が相対的に高い軽度では、症状は一般成人のうつ病像にかなり近い形で現れます。一方、重度・最重度になるほど、症状は言語化されず、行動と身体の変化としてのみ表現されるようになります。

この表は、報告すべき観察のチェックリストとしてお使いください。重症度の区分は、その方の言葉の力に応じて「どこを見ればよいか」を示すためのものであり、知的発達症の重症度を職員が判定するためのものではありません。

4-4. 「ベースラインからの変化」という枠組み

ここまで繰り返してきたとおり、知的発達症のある方の抑うつを捉える唯一の確かな方法は、その方自身の「いつも」との比較です。これは第9章3節で神経認知障害群について述べた論理とまったく同じものであり、当法人の観察の基本姿勢です。

4-5. 身体・薬剤・環境 ― 三つの軸で考える

行動の変化に気づいたとき、いきなり「うつではないか」と考えるのは早すぎます。第1章8節で学んだ生物・心理・社会の三軸鑑別を、ここでも順に通してください。CDDR自身も、抑うつエピソードの診断には「他の医学的疾患の現れではないこと」「物質や薬剤の中枢神経系への作用によるものではないこと」を求めています（CDDR p.213）。

※ この表は、三つの軸すべてを通す習慣をつけるためのものです。どの軸かを職員が決める必要はありません。三つの軸それぞれについて事実を書き出し、医療職に渡してください。

5. 軽い反応性の抑うつと適応反応症

5-1. 施設で起きる「引き金」

知的発達症のある方にとって、次のような出来事は、私たちが考えるよりはるかに大きな意味をもちます。CDDRも、知的発達症のある人は、日課・構造・生活の場の変化に適応するために追加的な支援を必要とすると明記しています（CDDR pp.95–96）。

• 人の変化：担当職員の交替・退職・異動。長年関わってきた職員がいなくなること
• 住まいの変化：居室の変更、ユニットの変更、グループホームへの移行、施設間の異動
• 同居者の変化：同室者の転居、親しかった利用者の死去、新しい利用者の入所
• 家族の変化：面会の途絶、親の入院・施設入所、親やきょうだいとの死別
• 日課の変化：作業内容の変更、通所先の変更、行事の中止、時間割の変更
• 対人トラブル：他の利用者とのけんか、職員からの叱責、集団の中での孤立
• 身体の変化：加齢による機能低下、けが、入院、これまでできていたことができなくなること

5-2. 適応反応症（6B43）との関係

こうした出来事のあとの抑うつ的な変化は、多くの場合適応反応症の枠組みで理解されます。適応反応症は第6章5節で扱っていますので、あわせてお読みください。

職員として押さえておくべきCDDRの記述は、二つあります。

5-3. 遷延性悲嘆症（6B42）との使い分け

大切な人を亡くしたあとの変化については、遷延性悲嘆症との関係も知っておく必要があります（第6章6節）。

CDDRによれば、遷延性悲嘆症の症状には、抑うつエピソードと共通するもの（悲しみ、活動への興味の喪失、社会的引きこもり、罪責感、自殺念慮）があります。しかし遷延性悲嘆症は、症状が亡くなった人の喪失に限局し、特にそこに焦点づけられているのに対し、抑うつの思考や情緒反応は生活の複数の領域に及ぶという点で区別されます。また、喪失を受け入れられない、他者を信頼できない、喪失について苦々しさや怒りを感じる、自分の一部が死んでしまったように感じる――こうした症状は抑うつエピソードには特徴的ではありません（CDDR p.215）。

そして重要なのは、両者は併存しうるということです。CDDRは「遷延性悲嘆症と気分症は併存しうるものであり、それぞれの完全な診断要件が満たされる場合には両方が診断されるべきである」としています（CDDR p.351）。

5-4. 気分変調症（6A72）と混合抑うつ不安症（6A73）

「軽いが長い」抑うつを扱う診断として、気分変調症があります。CDDRによれば、その中核は「2年以上つづく抑うつ気分が、1日の大半、存在しない日より存在する日が多い」ことです（CDDR p.255）。抑うつエピソードほど重くはないが、興味の減退、集中困難、低い自己価値感、絶望、睡眠の乱れ、食欲の変化、エネルギー低下といった症状を伴います。障害の最初の2年間には、抑うつエピソードの要件を満たす2週間の期間があったことはなく、また発症以来、2か月以上つづく無症状の期間があったこともありません（CDDR p.255）。

この診断が施設で意味をもつのは、「あの人はもともと暗い人だから」と申し送られてきた状態が、実は治療の対象でありうるからです。CDDRは、気分変調症と診断された人の自殺リスクは一般人口より有意に高いとも記しています（CDDR p.255）。「もともとそういう人」という説明は、長期入所の施設で最も危険な説明の一つです。

もう一つ、混合抑うつ不安症（6A73）があります。抑うつ症状と不安症状の両方が2週間以上のあいだ大半の時間存在するが、どちらの症状群も単独では抑うつ症や不安・恐怖関連症の診断要件を満たすほどではない、という状態です（CDDR p.258）。CDDRは、この比較的軽い混合をもつ人はプライマリケアで頻繁にみられるが、臨床的な注意を受けないまま一般人口の中にはるかに多く存在すると述べています（CDDR p.259）。施設の中にも、同じように「診断されないまま」の方がいる可能性があります。不安については第5章を参照してください。

※ なお、症状の出現が重大な生活の変化やストレスの多い出来事と密接に関連して生じている場合には、混合抑うつ不安症よりも適応反応症の診断のほうが一般に適切だとされています（CDDR p.260）。

6. 躁エピソードと双極症

躁エピソードや双極症は、抑うつに比べれば施設で出会う頻度は高くありません。しかし、気づかれ方が最も歪みやすいのがこの領域です。本節は簡潔にとどめ、詳細は当法人の『精神医学マニュアル』の該当章に譲ります。

6-1. 施設で遭遇しうる形

躁エピソードの中核は、極端な気分状態（多幸・易刺激性・開放性）と、活動またはエネルギーの増加が同時に存在することです。どちらも、その方の通常の状態からの著しい変化でなければなりません（CDDR p.217）。施設では、次のような形で現れます。

• 睡眠時間が減っているのに、元気である。CDDRは「2〜3時間の睡眠で機能できると報告する」といった睡眠欲求の減少を挙げ、これは眠りたいのに眠れない不眠とは区別されるとしています（CDDR p.217）。この区別は夜間巡回の観察で確かめられます。眠れずにつらそうにしているのか、眠らずに活動しているのか
• 多弁になる、話が止まらない。話題が次々に飛ぶ（観念奔逸）
• 活動が増える。夜中に片づけを始める、次々に用事を作る、じっとしていない
• 気が散りやすくなる。会話中に外の物音に注意を奪われて話が続かない（CDDR p.218）
• 衝動的で無謀な行動。結果を考えずに楽しそうなことに飛びつく、十分な計画なしに大きな決定をする（CDDR p.218）。施設では、無断外出、高額な買い物、性的に不適切な行動などの形をとることがあります
• 自尊心の肥大・誇大。自分の能力をはるかに超えることができると信じる（CDDR p.217）

6-2. 双極症I型・II型・気分循環症

7. その場の対応

ここからが、本章の実践部分です。7-2は本章で最も重要な部分です。他をすべて読み飛ばしても、7-2だけは読んでください。

7-1. 抑うつが疑われるとき

7-2. 「死にたい」と言われたとき／自傷が増えたとき

7-3. 躁状態が疑われるとき

8. 記録と医療連携

職員の観察は、記録という形にならなければ医療につながりません。そして記録は、書き方によって使えるものにも使えないものにもなります。

8-1. 記録の例

8-2. 医療職に伝える情報

診察や嘱託医への報告の場では、時間が限られます。次の順で組み立ててください。

8-3. 緊急度のトリアージ

※ この表は、迷ったときに「どこに置くか」ではなく「早いほうに置く」ために使ってください。報告して問題がなかったことは、報告しなかったことより、常に良い結果です。

9. まとめ

本章の記述は、WHO『Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders』（CDDR, Geneva: WHO, 2024）と照合し、有病率などの数値を含め、CDDRの記載に統一しています（2026年8月改訂）。CDDRの日本語版が刊行され、日本国内の数値が示された際には、あらためて追記する予定です。